616
Me decido a escribir este artículo viendo la confusión que reina en torno al camino que está siguiendo Suecia para combatir la pandemia de Covid-19. Mucho de lo que he leído y escuchado en medios contiene inexactitudes o malentendidos que además dan la sensación de propagarse y repetirse sin que sus autores comprueben si la información es correcta. No soy epidemiólogo, así que no voy a intentar convencer a nadie de la efectividad de nada, sólo intentar exponer la situación lo más objetivamente que pueda. Mis fuentes son vivir en Suecia durante diez años, un consumo compulsivo de radio y televisión suecas durante los últimos meses, y mi pareja, que ha trabajado en diferentes agencias estatales y el ministerio de sanidad.
Quiero añadir que yo he pasado por todos los estadios: las primeras semanas de marzo me tiraba de los pelos primero con la tardanza del gobierno español, y luego con lo que me parecía una inconsciencia total de las autoridades suecas. Ahora creo entender su estrategia y no tiene nada que ver con la economía y muy poco con la inmunidad de grupo. Aún así, tengo claro que será imposible valorar si tienen razón hasta dentro de uno o dos años.
Para empezar, creo que es importante dar un poco de contexto en cuanto al funcionamiento del estado sueco en este asunto. A quien quiera ir directo al grano le aconsejo saltarse dos párrafos. La autoridad competente es Folkhälsomyndigheten (Agencia de Salud Pública), una agencia estatal independiente del gobierno. El “modelo sueco” implica que cuando el gobierno decide abordar un asunto y en qué sentido, no son los ministerios los que toman las decisiones administrativas. Los ministerios implicados encargan a diferentes agencias estatales independientes, expertas cada una en su campo, que hagan su análisis y decidan cómo implementar las metas marcadas. El gobierno a su vez resolverá a través de los ministerios los posibles conflictos de intereses entre diferentes agencias. La idea es que las políticas a tomar para alcanzar un objetivo marcado por el poder ejecutivo se diseñan fuera de la organización ministerial, y tienen que estar basadas en evidencias y el conocimiento disponible en ese momento. Y hay agencias para todo lo que uno se pueda imaginar, desde el precio a pagar a las farmacéuticas por los medicamentos hasta las normas de accesibilidad en viviendas. En este caso el Departamento(ministerio) de Sanidad ha encargado a Folkhälsomyndigheten estudiar las políticas a tomar en lo que se refiere a control de la epidemia desde el punto de vista de la salud pública, y el gobierno ha seguido sus recomendaciones al pie de la letra. El único partido que se atreve a expresar alguna tímida crítica es Sverigedemokraterna, el partido de extrema derecha, y con muchísimo cuidado, porque sabe que muchos de sus votantes son como todos los suecos y se fían de lo que digan sus expertos a pies juntillas. En resumen, la actuación del gobierno sigue las recomendaciones de sus expertos independientes, y tiene el apoyo de la inmensa mayoría de la ciudadanía.
“Modelo sueco” aparte, hasta ahora el país ni siquiera tenía ninguna herramienta parecida al estado de alarma o de excepción para ninguna otra situación que una guerra. Un toque de queda obligatorio, y más aún en contra de la opinión de la agencia experta, hubiera sido muy complicado de implementar, y a buen seguro muy discutido en la sociedad y los tribunales. Esto no es muy diferente del caso de Noruega o Dinamarca, donde las recomendaciones son más estrictas pero la dureza a la hora de hacerlas cumplir no tiene nada que ver con Italia o España. Por cultura o por medios jurídicos y policiales, no es la manera de hacer las cosas en Escandinavia. Sin entrar en si es mejor o peor.
Con este sistema de agencias independientes y especializadas, no debería sorprender que las recomendaciones de Folkhälsomyndigheten no tengan nada que ver con la economía. Es la agencia de salud pública, y en esta ocasión no le han encargado que considere la economía, así que no la tiene en cuenta en su análisis. Los aspectos económicos los valora el gobierno (probablemente, consultando a otra agencia). He oído hacer esta pregunta a Anders Tegnell, el epidemiólogo estatal, cientos de veces, y siempre ha dado la misma respuesta: ellos no consideran el efecto económico, no forma parte del encargo del gobierno y no es su responsabilidad (1). Lo único que consideran es qué medidas tienen el mayor efecto positivo neto sobre la salud pública (y ahí no pesa sólo la pandemia, sino otros aspectos como los beneficios del ejercicio físico), y cuándo vale la pena aplicarlas en relación a los inconvenientes que provocan. Por ejemplo: algo que ha sido controvertido incluso aquí es no cerrar educación infantil, primaria y secundaria. La respuesta es que no han visto una transmisión demasiado preocupante en escuelas, y que calculan que entre el 20 y 25% del personal sanitario dejaría de ir a trabajar para cuidar a sus hijos. Esto da un efecto neto negativo en la capacidad de lidiar con la pandemia (2).
El plan de Suecia se basa en dos objetivos, proteger a los grupos de riesgo y mantener los contagios a un nivel que permita evitar el colapso del sistema sanitario, no suprimir el virus. En el estado actual de la situación mundial, consideran inútil intentar hacer desaparecer la enfermedad. Primero, porque esto requeriría un encierro de mucho más de dos meses, y consideran que la gente no lo aceptaría, y aunque lo aceptara, los efectos en la salud general serían terribles. Segundo, porque en el caso de que se lograra llevar los casos a cero dentro de Suecia, la enfermedad todavía estaría presente en el resto del mundo, lo que implicaría mantener las fronteras cerradas o con medidas de cuarentena durante al menos 18 meses, suponiendo que hubiera una vacuna disponible para entonces. En caso contrario, bastaría un caso importado no controlado para volver a la casilla de salida, y necesitar un nuevo encierro. Esto, en un país con los lazos terrestres y marítimos de Suecia es irrealizable. Desgraciadamente, esto implica que mucha gente va a infectarse, pero según sus expertos esto va a pasar antes o después, queramos o no, mientras no haya una vacuna o nos encerremos hasta que la haya, y nadie la espera para antes del 2021. Por lo que según ellos sólo queda garantizar el tratamiento a los infectados y aislar a los grupos que aún con tratamiento tendrían mal pronóstico.
Para proteger a los grupos de riesgo, las recomendaciones dirigidas a estos se difundieron antes que para el resto, y son más restrictivas. A los mayores de 70 se les pide que no vean a nadie, incluida la familia, y no vayan ni a comprar ellos mismos. Sólo salir para dar paseos y evitando contacto humano en la medida de lo posible. En las residencias se prohibieron visitas hace tiempo, lo que desgraciadamente no ha impedido que la enfermedad haya alcanzado un número preocupante en dichos centros, lo que explica muchos de los fallecimientos. Esta es la mayor preocupación de Folkhälsomyndigheten en este momento, y hasta ahora el agujero más visible en su estrategia. Aunque el confinamiento no hubiera sido una garantía de que las residencias hubieran estado a salvo, claramente este objetivo no se va a cumplir como sería deseable. Se sospecha que es una de los factores más importantes para explicar la diferencia de muertos con por ejemplo Noruega (3).
Para mantener el nivel asumible de contagios, en Suecia se ha optado por medidas de distanciamiento social menos estrictas, pero aplicadas en un estadio más temprano. Primero empezaron con enfatizar las medidas de higiene y limitar aglomeraciones de más de 500 personas para evitar manifestaciones, estadios de fútbol, festivales, etc. Ahora el límite se sitúa en 50 personas, estando las clases de bachillerato y las universidades cerradas, las autoridades piden expresamente no viajar dentro del país ni usar transporte público si no es estrictamente necesario (y se recuerda por la megafonía de los medios de transporte), no acudir a fiestas o celebraciones, trabajar desde casa si es posible, obligación de distanciar sillas en restaurantes y obligación de estar sentado en estos sitios, limitar tus contactos sociales al máximo, no entrenar en interiores ni compartir vestuario, no practicar deportes de contacto...
La razón que aducen es que estas medidas puedan alargarse más en el tiempo, en un intento de evitar que sea necesario un encierro total. Las “recomendaciones” de Folkhälsomyndigheten no son hasta junio, son, en principio, hasta el 31 de diciembre. De ese modo se tiene la esperanza de que el ritmo de contagios, aunque no llegue a 0, sea lo suficientemente lento. Si fuera demasiado rápido, se aplicarían más medidas, o se endurecerían. Si se mantuviera bajo control, se podría aligerar alguna medida, se mediría el efecto, y se actuaría en consecuencia. Una vez que se llegue a un 60-70% de la población contagiada, y suponiendo que se adquiera una inmunidad individual, se conseguiría inmunidad de grupo, pero esto no es el objetivo, sólo sería un efecto colateral positivo, si se diera el caso. Lo ideal sería que la vacuna llegara antes, pero es poco probable.
Al mismo tiempo, se está aumentando la capacidad del sistema sanitario al máximo. Se han construido hospitales de campaña, la feria de Estocolmo hizo algo parecido a Ifema (4). Se pide a todo aquel que tenga formación sanitaria que se apunte a la bolsa de trabajo, y se ha activado el estado de crisis sanitaria en las regiones más afectadas, que aumenta el límite legal de horas que se pueden trabajar y dobla el salario de los trabajadores sanitarios (5). La situación es muy seria, las condiciones de trabajo durísimas y la preocupación por la falta de material de protección es general, pero por ahora se ha conseguido doblar el número de plazas de UCI, y siguen aumentando al ritmo necesario(6). En Estocolmo empieza a verse un posible aplanamiento de la curva de contagios e ingresos en UCI (7).
Según Folkhälsomyndigheten, esta estrategia de proteger grupos de riesgo, limitar contagios y aumentar capacidad es lo que está haciendo prácticamente todo el mundo, independientemente de la dureza de las medidas adoptadas. Casi ningún país aspira a suprimir la enfermedad. La diferencia con Suecia es que el resto de países han aplicado las medidas más restrictivas primero. En todos estos países se teme un rebote o nuevas olas, como está pasando en Singapur. Sin embargo, en el caso de Italia o España, el encierro se reveló imprescindible. El ritmo de contagios cuando se dieron cuenta de que había que aplicar medidas ya se había embalado hasta tal punto que no había otra opción para reducir en lo posible un pico que aún así ha sido terrorífico. En el caso de países como Noruega y Dinamarca, que aplicaron medidas similares en un estadio más temprano que España o Italia, el confinamiento les ha permitido reducir tanto el contagio que sus casos siguen muy por debajo de los suecos, pero eso no significa que hayan eliminado la enfermedad. En cuanto salgan (y ya se están preparando para salir) los contagios aumentarán de nuevo. Lo que han conseguido es ganar tiempo. Si han aprovechado ese tiempo para aumentar la capacidad del sistema sanitario y hacer acopio de material de protección, habrá sido tiempo bien invertido. Pero en el medio plazo, saben que el contagio va a continuar. La diferencia más importante entre países será la capacidad de tratar los casos adecuadamente y cuánto consiguen reducirse en grupos de riesgo, donde aún con tratamiento la mortalidad es elevada.
Obviamente, también en Suecia hay gente que no sigue las recomendaciones al pie de la letra, o que las ignora. Este fin de semana, el primero con buen tiempo, muchas terrazas estaban llenas. Ya se ha dejado claro que el carácter no obligatorio de las recomendaciones sólo se aplica a las personas, los negocios que no las cumplan serán obligados a cerrar. Sin embargo, parece que los datos indican que el efecto de las recomendaciones es considerable. Según datos de compañías telefónicas, los viajes por Semana Santa son este año un 90% inferiores al pasado (8), y los desplazamientos en transporte público en Estocolmo han bajado un 60%. Las tiendas y restaurantes pueden seguir abiertos si quieren, pero 2 de cada 3 declaran que sin ayuda del gobierno están a días o semanas de la bancarrota. Se ven tiendas cerradas, y no es raro que las que siguen abiertas obliguen a esperar fuera para mantener las distancias entre los clientes. La situación obviamente no puede compararse con España, y en ciertos puntos concretos puede parecer que todo sigue igual, pero la situación general del país no es en absoluto de normalidad.
Para terminar, además de la dificultad y los problemas asociados a un toque de queda prolongado, hay otro problema, según la agencia de salud pública sueca. Es muy importante el punto temporal de la epidemia en el que ordenas el confinamiento, y en Suecia según ellos no se ha alcanzado. La razón es que cuando el toque de queda llega a su fin, la enfermedad seguirá ahí, así que no hay otra salida que controlarla... con un modelo parecido al sueco, con medidas restrictivas suaves que se van ajustando según el crecimiento de contagios. Pero si se descontrolara totalmente, la única opción sería pasar a un confinamiento. Y decirle a una población que acaba de estar encerrada dos meses por prevenir, unas semanas después, que es hora de volver a meterse en casa, es muy, muy complicado. Esa carta sólo se puede jugar una vez, y hacerlo de forma preventiva puede hacer que te quedes indefenso cuando de verdad necesitas usarla.
Espero que os haya parecido interesante y no excesivamente largo, he intentado no hacer juicios de valor o predicciones propias y limitarme a transmitir lo que se dice aquí sobre por qué se hacen las cosas de esta manera. Obviamente las autoridades suecas piensan que su estrategia es la mejor posible para Suecia, pero a menudo subrayan que no tiene por qué ser el caso para cualquier país. Así que tampoco quiero decir que esto funcionaría en España, aún está por ver que lo haga aquí. Pero quería dar una visión calmada desde dentro de una realidad diferente. Las últimas semanas el ambiente se ha vuelto irrespirable al hablar de la situación en ciertos países. Parece que estemos mirando sus cifras de muertos como si fueran marcadores, casi esperando que nos adelanten en la puntuación, para poder decir "te lo dije, te está bien empleado". Sería más provechoso intentar entender los motivos y circunstancias ajenas más allá de estereotipos y relatos autocomplacientes. Nadie tiene un manual para salir de ésta, pero será más fácil hacerlo aprendiendo los unos de los otros. No suele haber una única manera correcta de hacer las cosas, y mucho menos tiene por qué ser la propia.
PS: A propósito de Anders Tegnell, otro aspecto que me llama la atención son los comentarios sobre “el secretismo de los suecos”. En el otro extremo, en un artículo de El Diario se decía de él que se había hecho “asiduo a los platós de televisión”, como si fuera un tertuliano en busca de fama.
Por comparar con España, todos los días a las dos de la tarde comparecen representantes de las agencias Folkhälsomyndigheten (Salud) MSB (Contingencia Civil) y Socialstyrelsen (Salud y Bienestar Social) frente a medios nacionales y extranjeros para informar sobre la situación actual. Con preguntas sin selección previa. Y a menudo, de nuevo en el informativo de la noche donde suele haber otros epidemiólogos, que a veces tienen una opinión totalmente opuesta, y a los que se invita a debatir (1).
Todos los datos que maneja Folkhälsomyndigheten están en la web, y en la wikipedia podéis encontrar los primeros 500 infectados (numerados, sin nombres) con dónde se infectaron y de quién, en caso de que pudiera establecer. Las autoridades tienen la obligación de entregar toda la correspondencia de correo electrónico si un ciudadano la requiere (y lo hacen a menudo) así que toda comunicación que entre o salga es pública, aunque se elimina información personal o sensible por algún motivo.
menéame
