646
Me encuentro con un artículo interesante de Redacción Médica pero, por desgracia, no puedo leerlo porque hace falta suscripción. Aprovecho para decir y lamentar que es un absurdo que ese diario tenga muro de pago más aún cuando es el diario de referencia para informar de la huelga médica y de cuáles son los motivos de los profesionales para hacerla, que no es exclusivamente lo que Antena 3 y otros medios quieren hacer creer que únicamente muestran las pretensiones corporativistas y no la principal queja del gremio, que es la mermada calidad de vida laboral de los médicos.
Así que me tengo que conformar con el titular, que es el siguiente: El aluvión de 30.303 médicos extranjeros aboca al MIR 2027 al colapso.
Aquí hay una cosa que este diario hace bien y es que las homologaciones las ha dado las universidades, no Pedro Sánchez ni el gobierno.
No pudiendo leer la noticia en cualquier caso a mí el contexto me queda claro, dado que he vivido la experiencia MIR (varias veces además).
Explico. En España hacer la especialidad médica es un requisito casi indispensable para poder trabajar como médico (dado que trabajo sin especialidad existe pero es habitualmente más precario y limitado, no ligado al sistema sanitario público salvo excepciones). Para poder hacer la especialidad, al contrario que en la mayoría de países de Europa, no accedes por una entrevista +/- prueba de aptitud (salvo en algunos contados hospitales privados y concertados con formación MIR) sino que tienes que hacer el examen MIR. Una vez sacada puntuación, se te ordena y se va del 1 hasta donde se llegue ofertando las plazas que vayan quedando, de forma muy resumida. Luego uno empieza la formación MIR (que es un trabajo, no son "prácticas") y pasados 4 o 5 años (dependiendo de la especialidad) te especializas, sin necesidad de hacer más exámenes.
Bien, pues el examen MIR ha sufrido muchas modificaciones.
- Hasta finales de la primera década el MIR era algo más "chollo" dado que no había nota de corte y uno podía escoger especialidad incluso habiendo suspendido.
- Posteriormente se añadió nota de corte y el veto a poder presentarse mientras se estaba haciendo ya un MIR.
- En 2010 se añadieron imágenes.
- En 2016 el examen pasó de 5 opciones de respuesta a 4 y de 250 preguntas a 200, lo que provocó colapsos en el modo de cribar (a partir de ahí, pequeñas variaciones en las netas empezaban a hacer saltar centenares de puestos).
- Posteriormente las academias MIR se extendieron a Latinoamérica y empezaron a presentarse latinoamericanos mucho mejor preparados, aunque hay un cupo de extracomunitarios que ha ido variando a lo largo de los años pero que habitualmente giraba en torno al 5% (pudiendo ellos coger plazas hasta el 4000 habitualmente).
- A partir de 2022-2023 hubo un boom esperado y necesario de oferta de plazas. Se pasó de ofertarse unas 6000-6500 plazas a ofertarse más de 8000. También subió el número de presentados (por poner un ejemplo: de 10500 en 2014 a 14000 en 2018). Sin embargo, gracias a esta mayor oferta de plazas la ratio opositor:plaza bajó para situarse ya repetidamente por debajo de 2 y habiendo ya casos de personas que cogían plaza incluso con un 10.000.
Todo este sistema, comparado con el de otros países con un sistema de examen de acceso favorece al opositor español y hace que, pese a que el MIR sea insufrible, casi te asegure una plaza si te lo preparas bien. El récord de presentados creo que no ha pasado de 16.000 para, en esta última convocatoria, haberse llegado a ofertar incluso 9000 plazas. Por tanto, una oposición asequible.
Si esto lo comparamos con otros países con examen de acceso nos encontramos con lo siguiente (estoy abierto a correcciones ya que esto puede haber variado en los últimos años):
- En Francia y Portugal es una examen de preguntas abiertas, no tipo test como el examen MIR.
- En Italia es un tipo test desde hace unos años pero la ratio es mucho peor, con un número de opositores mucho mayor (>20.000) y menor número de plazas.
En otros países se accede por entrevistas:
- En Inglaterra uno empieza una especialidad y puede saltar a otra, así hasta conseguir la que quiere completando una serie de items de formación.
- En Suiza va exclusivamente por entrevista. Vas al hospital, no te preguntan sobre medicina, pero si les parece bien, te permiten el acceso.
- En Alemania va por entrevista pero es un sistema de formación continuada y tienen que examinarse durante la especialidad incluido uno al final para obtener el título de especialista.
Respecto a qué ocurre si en España dejas la especialidad. Pues bien, si la dejas, tienes que volver a presentarte al examen MIR. El examen MIR es el único modo de poder acceder a una especialidad en España, el único y tampoco puedes cambiar de especialidad durante la residencia si no te gusta la que escogiste, debes primer dejar ese MIR y volver a presentarte.
Explicado todo esto se puede entender que si realmente va a haber ahora una avalancha de opositores a las próximas convocatorias MIR la ratio opositor:plaza va a empeorar muchísimo y muchos egresados de las universidades españolas puede que se queden sin plaza o sin su plaza soñada dado que si además estas personas ven su situación legal en España regularizada ya no estarían en el cupo de extracomunitarios sino en el cupo normal.
Claramente el examen MIR se va a poner más difícil (un sufrimiento más para los estudiantes de Medicina después del caos que ha causado el EBAU con sus 13).
Pues bien, me parecía interesante esta noticia y la he tratado de buscar en otro medio. El problema es que se hace la vinculación inevitable e innecesaria de que esta situación va a venir derivada de la regularización de inmigrantes y cómo no, el culpable de todo al final es el gobierno. Así que uno se encuentra con la noticia desinformada de este modo:
Así que ya tenemos la noticia apocalíptica del día. No me he parado a buscar qué impresiones ha causado esto ya que no es una noticia expansiva y se encuentran pocas reacciones pero la forma de informar algo arrastra a que la gente termine opinando sesgadamente de aquello que no conoce, como podemos ver en la siguiente captura:
Pero lo mejor de todo es cuando aparece el racismo. Y qué mejor manera que mencionando el IQ de la gente.
Así que esta noticia está abocada a ser informada de forma desastrosa. Tengo muy pocas esperanzas de que se explique con rigor cómo funciona el sistema MIR, cómo estamos en comparación con otros países y cómo se ha llegado a esta situación. Al final, para muchos medios, todo va a ser tan simple como que el problema ha sido la regularización masiva de inmigrantes por parte del gobierno. Podemos esperar sentados a que lo informen así.
La OCDE ha publicado su informe Taxing Waves 2026 y eso ha dado pie a que muchos medios publiquen artículos con una clara manipulación: confunden deliberadamente salarios con coste laboral, indicando que la cuña fiscal en España es un 41,4% del salario.
Como puede observarse en las tablas del informe, el 41,4% es sobre el coste laboral, es decir, incluyendo las cotizaciones sociales a cargo del empleador. Si se considerase sobre el salario, la cuña fiscal sería del 23,5% (tabla de la derecha). El salario es uno de los componentes del coste laboral, pero son conceptos diferentes, como puede verse en este esquema elaborado a partir de como elabora las estadísticas sobre costes laborales el INE:
En la España de 2026, el debate sobre la vivienda se ha estancado en un bucle infinito: construir más o limitar precios. Sin embargo, ambas soluciones son parches para una herida mucho más profunda: una centralización asfixiante y abandono de muchas áreas que obliga a miles de titulados y especialistas a hacinarse en dos únicas ciudades, Madrid y Barcelona, para poder ejercer su profesión. Una tendencia que, en menor medida pero con igual agresividad en los precios, ya están replicando nodos como Málaga, Valencia, Donostia, Bilbao, etc..., asfixiando las opciones de la clase trabajadora en casi todo el arco mediterráneo y el norte. Mientras otros países han entendido que la salud de una nación reside en su red, España insiste en ser un embudo.
El problema no es solo que en las grandes ciudades haya más trabajo; es que hay trabajos que solo existen allí. La centralización masiva de estudios superiores, administraciones, especialidades médicas, ingenierias y técnicas junto con la concentración sedes corporativas crea una migración forzosa. Un ingeniero aeroespacial o un analista de datos difícilmente encontrarán su nicho en una capital de provincia media. Esta "fuerza centrípeta" vacía de talento el resto del territorio, saturando un mercado inmobiliario que ya no da más de sí. Construir más pisos en Madrid no solucionará que el 60% del talento joven del país compita por el mismo metro cuadrado.
Para entender la magnitud de la brecha, miremos los números reales. Con un Salario Mínimo Interprofesional (SMI) consolidado en torno a los 1.221 € netos (en 12 pagas), la capacidad de acceso a la propiedad es una historia de dos mundos. Tomemos como ejemplos dos de las múltiples ciudades pequeñas y medianas de España para compararlas con Madrid:
La misma tabla con salarios medios locales:
Incluso con las ligeras subidas de precios en las ciudades periféricas, estas siguen estando a "años luz" de las capitales. El drama es que un trabajador en Puertollano tiene calidad de vida pero carece de oferta cualificada, mientras que en Madrid tiene la oferta pero vive en la precariedad financiera permanente, trabajando exclusivamente para pagar el techo.
¿Por qué no se soluciona esto si la tecnología lo permite? La respuesta está en la presión de los lobbies inmobiliarios y hosteleros.
Esta resistencia frena una descentralización administrativa y empresarial real, manteniendo a los trabajadores cautivos de un modelo presencialista que solo beneficia al propietario del suelo, no a la productividad del país ni al bienestar del empleado.
A diferencia de España, países como Francia han entendido que el éxito de una capital no requiere que todo el mundo viva en ella. En los últimos años, Francia ha impulsado hubs tecnológicos en ciudades como Lyon, Toulouse o Burdeos. Aunque la sede fiscal permanezca en París para engordar el PIB nacional (y de la capital), los centros de trabajo están redistribuidos, y los estudiantes pueden especializarse en universidades de élite repartidas por todo el territorio sin verse obligados al exilio económico en la capital. Toulouse: El gigante Aeroespacial; Grenoble: El "Silicon Valley" de los Alpes; Burdeos (Bordeaux): De los vinos a la Ciberseguridad; Niza - Sophia Antipolis: El precursor europeo (A pocos kilómetros de Niza se encuentra Sophia Antipolis, el primer parque tecnológico creado en Europa hace ya 50 años con especialidad en Inteligencia Artificial, Biotecnología y Telecomunicaciones); Lyon: Química y Farmacia;
O universidades en todo el país como la Université de Strasbourg (Estrasburgo), Université de Toulouse (Toulouse), Université d'Aix-Marseille (Marsella/Aix), INSA Lyon (Lyon), Université de Montpellier (Montpellier) una de las más antiguas del mundo (fundada en el siglo XIII) pero puntera en el siglo XXI.
En España hay tambien univerisades en otras provincias, pero mucho mas limitadas en cuanto a investigacion y la diferencia fundamental es que, mientras en España las universidades de provincia actúan como "exportadoras de titulados" hacia Madrid y Barcelona, en países como Francia, Alemania o UK funcionan como "imanes de talento" gracias a una especialización extrema vinculada a sedes operativas reales. En el modelo europeo, no se trata de tener muchas universidades generalistas, sino de que la mejor facultad de aeronáutica esté físicamente pegada a la fábrica de Airbus en Toulouse, o la de automoción junto a Mercedes en Stuttgart; por el contrario, en España el talento cualificado se forma en provincias para terminar desplazándose a la capital, porque es allí donde reside el poder de decisión y las oficinas centrales, convirtiendo a la universidad periférica en un simple trampolín hacia el hacinamiento y la precariedad inmobiliaria de las grandes metrópolis.
Alemania, con su diseño "mallado", es el ejemplo máximo de eficiencia: la industria pesada está en Baviera y Baden-Wurtemberg, las finanzas en Frankfurt, la política en Berlín y los medios en Hamburgo. Nadie se ve obligado a morir financieramente en una sola ciudad para tener éxito profesional.
El sistema centralizador español está en un punto de no retorno. La presión de la especulación y la inversión en vivienda ha convertido las capitales en parques temáticos para el capital y el turismo, expulsando a la fuerza de trabajo que las hace funcionar.
La salida no será opcional, sino forzosa. Si el Estado y las empresas no imponen el teletrabajo y la descentralización de instituciones —como ya hacen Reino Unido o Francia con la relocalización de agencias estatales—, el sistema reventará por falta de relevo generacional. La descentralización no es una medida romántica para "ayudar a los pueblos", es la única forma de salvar a Madrid y Barcelona de su propia voracidad inmobiliaria.
En El Economista no le basta con cometer habitualmente errores matemáticos, además quieren que destaquen, y para eso los ponen en portada. Hoy titulaban que el PIB por habitante de España estaba un 30% por debajo de Europa (en realidad se referían a la Eurozona) pero las cifras no dicen eso: si el PIB per capita de España es de 28.320€ y el de la Eurozona de 36.940€, el de España es un 23,3% inferior, no un 30% (28.320/36.940=0,767). Cosa diferente es que el PIB per capita de la Eurozona sea un 30% superior al de España (36.940/28.320=1,304). Lo he repetido infinidad de veces pero en El Economista debería ponerlo en letras grandes en la redacción: si A es un tanto por ciento mayor que B, B no es el mismo tanto por ciento menor que A.
Pero además de este error matemático, hay una mentira en el titular: el PIB per capita de España no ha crecido en 2025 un 1%, el crecimiento real es de 1,9%, superior al crecimiento medio de la Unión Europea y de la Eurozona.
Durante siglos, el debate sobre la existencia de Dios ha sido el entretenimiento favorito de filósofos y teólogos. Sin embargo, para el pensamiento crítico moderno este debate no es más que una maniobra de distracción. Centrar la discusión en si existe o no un "creador" es caer en una trampa lógica diseñada para terminar en un empate técnico perpetuo, permitiendo a las religiones operar sin rendir cuentas.
El problema de este debate es que se centra en una idea infalsable. Al ser Dios una entidad metafísica fuera del tiempo y el espacio, ni la ciencia puede negarlo ni el creyente puede probarlo. Esta "niebla intelectual" beneficia exclusivamente a la religión: ante la falta de pruebas, se apela al misterio y la discusión se cierra en tablas. Es un callejón sin salida que permite a los creyentes perseverar en su fe sin cuestionarse sus creencias.
Pero eso no es todo. Los creyentes que aceptan entrar en este debate parten de la presunción de que, si existiera un Dios, su religión quedaría validada, realizando una pirueta lógica que no resiste el más mínimo análisis. Porque una cosa es que exista una "fuerza creadora" y otra bien distinta que esta fuerza avale los dogmas de cada religión. Aún suponiendo la existencia de un creador, muchas preguntas incómodas seguirían sin respuesta: ¿por que ese creador dictó un libro específico? ¿Por qué le importa lo que comemos o con quién dormimos? ¿Por qué una institución humana tiene su autoridad exclusiva? Es aquí donde el debate pierde todo el sentido.
El verdadero debate no debería centrarse en la existencia de una "fuerza superior", sino sobre las instituciones que pretenden hablar en su nombre. Podemos conceder, por un momento y por puro ejercicio lógico, la posibilidad de un creador, pero eso no otorga ni un ápice de validez a las religiones. La trampa se rompe cuando bajamos el debate al terreno de los dogmas y los postulados específicos, porque estos sí pertenecen al mundo de lo humano, lo histórico y lo comprobable. A diferencia de la abstracta idea de Dios, los dogmas religiosos son vulnerables por varios flancos. Citaré tres:
La conclusión es obvia. Debatir sobre la existencia de Dios es perder el tiempo en una abstracción cómoda para el creyente. No necesitamos demostrar que no hay nadie "ahí arriba" para denunciar que las leyes impuestas "aquí abajo" en su nombre carecen de sentido, lógica y compasión. Deberíamos dejar de discutir sobre el arquitecto y empezar a discutir sobre la precariedad del edificio religioso.
*Escrito con ayuda de Gemini AI
La cosa está muy jodida. El tiempo pasa y las arterias por las que circula buena parte de la energía global siguen obstruidas por el colesterol de la cerrilidad. Las negociaciones se han pospuesto, y el daño crece con cada día que pasa. Esos son los hechos.
Como me molesta tanto que un debate, cualquier debate, gire en torno a la culpa y no a las soluciones, voy a tratar de romper una lanza contra esa manía religiosa, tan cristiana, de buscar en primer lugar una percha para el mochuelo y luego, si hay tiempo y ganas, reflexionar sobre sobre las posibles salidas de una crisis.
Como parece que lo racional no funciona, en estos momentos hay dos salidas, las dos bastante irracionales.
La primera es arrasar completamente Irán de manera que no pueda poner en entredicho nunca más la libre navegación en el estrecho de Ormuz. Una bomba atómica, o diez, el país entero a tomar por culo, y muerto el perro se acabó la rabia. El problema que tiene esta solución es que las instalaciones petroleras quedarían inservibles, no solucionaría el desabastecimiento, y las nubes tóxicas irían hacia donde les saliese de los huevos, según su ancestral costumbre, causando destrucción y muerte en una amplísima región, imposible de prever. Además, una vez abierta esa caja de Pandora, sería muy difícil cerrarla y no se puede saber dónde estallaría la siguiente ola de salvajismo, hecatombe y destrucción. Puede que en Kiev, por ejemplo, aquí al lado, o vete a saber. Es una verdadera mierda de solución, pero podéis estar seguros de que hay por ahí unos cuantos psicópatas valorándola.
La segunda solución sería que un tercer país, como por ejemplo Rusia, China o Pakistán le vendan a Irán una docena de bombas atómicas, los ayatolás hagan detonar una de ellas en un desierto remoto a modo de prueba y todo el mundo se ponga firme. Seguro que a Isarel no le haría ni puñetera gracia, pero tampoco a los americanos les hizo gracia que la URSS desarrollase en los años cuarenta su bomba atómica, y no pasó nada. Igualados los contendientes en posibilidades destructivas se entra en terreno conocido: guerra fría, amenzas bravuconadas, riesgos, ¡Y PAZ! Una vez que los iraníes hubiesen demostrado que tenían la bomba, todo el mundo se iría tranquilo a casa, unos a vender petróleo y otros a vender tecnología o pelis molonas de superhéroes, porque a ver qué interés puede tener nadie en mantener cerrada la principal vía comercial de la región una vez aclarado ese asunto.
Tampoco es que la segunda sea una solución muy brillante, porque daría a entender que todo el mundo debería proverse de armas nucleares, pero actualmente hay una docena larga de países que las tienen y de momento no ha pasado nada. De momento.
La tercera es que se vuelvan todos un poco más sensatos y dejen de hacer el orangután, pero esa ni cotiza.
Esto sería la definición de una apuesta gilipollas, ¿no? Si no te mueres, pierdes mil Euros, y si ganas, no vas a cobrar una mierda porque te has muerto. Bueno, pues sin darle muchas más vueltas ni recurrir a explicaciones esotéricas sobre el mercado de futuros, los fondos de cobertura y la madre que los parió, eso es lo que está sucediendo ahora mismo en los mercados y la razón por la que las bolsas van estupendamente, viento en popa, a pesar de que todos sabemos de las nefastas consecuencias de que se alargue la guerra de americanos e israelíes con Irán.
¿A qué queréis que apuesten los tiburones de los mercados? ¿A que todo se va a ir a tomar por culo? Pues buena gana, entonces. ¿Para qué les iban a servir los beneficios de esa apuesta, en caso de ganarla? ¿Para quebrar por mil millones menos? Si ganar esa apuesta es inútil, porque no dejaría ni un céntimo después de la liquidación, la única apuesta posible es la contraria: que no pasa nada, que no va a pasar nada, y si pasa algo se le saluda, se arregla enseguida y a seguir con el Business as Usual lo antes posible.
No se trata de cinismo: es un simple cálculo racional. Hay que mantener a toda costa la narrativa de que aquí no pasa nada. Es como hacer sonar la banda de música durante un naufragio: calma a la gente, evita peleas, y mantiene a los músicos alejados de los botes salvavidas. Todo son ventajas.
Así que adelante. Hagan juego. Y sólo juego optimista.
Ser pesimista es de parguelas.
Antes de que sigas leyendo: Esto no es una oda a la pobreza ni mucho menos, ser rico es mucho mejor que ser pobre, no hay duda ninguna. Lo que quiero intentar explicar es otra cosa. Obviamente que llegar a fin de mes holgadamente, viajar cuando quieres, trabajar poco , que la ley y la justicia sea una sugerncia mas que una oblicación y tener quien te limpie la casa, cuide a los niños y hasta te entrene personalmente es la ostia pero cuando uno convive un poco con los ricos te das cuenta de que la inmensa mayoría de las cosas que consumen o no están tan lejos de lo que podemos consumir los pobres o directamente son hasta peores.
Paso a explicarme: llevo unos años que me junto habitualmente con gente rica, no mil millonaria pero si millonaria en euros, fácilmente pueden tener una riqueza en las decenas de millones de euros y según les acompaño y me prestan cosas me voy dando cuenta de que les estafan, entiendo que el valor de un bolso caro es decir que tienes el poder adquisitivo para comprarlo mas allá de su valor o utilidad real pero por lo menos esperarías que fuera objetivamente mejor que un bolso barato y es que no lo son, son cosas de calidad bastante regulera o pésima, de hecho paso a enumerar las que he considero que he ido viendo.
Me han llevado a restaurantes que tienen una pinta espectacular, en sitios mágnificos y que supuestamente eran lo más de lo más.; estrellas Michelín, sitios de moda, chiringuitos exclusivos, especialistas en sushi, carnes importadas, etc y con unos precios que no bajan de 300€ por comensal y de verdad que no solo no lo valen sino que directamente son malos, carnes grasientas, sushis que no se distinguen del que te puedas hacer en casa, mariscos que no se alejan en absoluto de lo que compres tu en una cetaira en Galicia. Puedo admitir la originalidad de algunos con estrella pero puedes disfrutar de la comida por mucho menos de lo que paga esta gente y diría que mucho mejor. El colmo absoluto fue cuando me llevaron al Nusr-et del tontoelhaba de Salt Bae, compro carne yo aquí en Galicia muchisimo mejor por una centésima parte del precio. Curiosamente ninguno de mis amigos tiene un chef personal en casa que es algo que yo si tendría si tuviera su dinero, por lo que les cuesta un solo reloj podrían pagarle un sueldazo a alguien y comer espectacular en casa a diario.º
Esto es directamente toda una industria basada en el cachonedo de a ver quien roba mas a los ricos, niveles de gilipollismo insuperables. Lo del champán caro ya es directamente de puta risa, cualquier botella de 15€ es indistinguible de una de 600€ a cata con los ojos cerrados pero bueno, esto se ha demostrado muchisimas veces como hizo una vez El Comidista elpais.com/gastronomia/el-comidista/2015/10/14/articulo/1444850927_277
Aquí tengo que decir que ir a reservados en discotecas en mejor que ir a la pista con el mogollón, además si conoces la gente que lleva la disco sin duda te lo pasas mejor y sueles estar mejor rodeado (si, hablo de chicas monas, pseudo-prostitutas) pero el punto es que no es algo que no puedas hacer si te juntas entre 4 o 5 y no sales mucho, te sale hasta mas barato que ir a copas, no lo veo como algo exclusivo de ser rico (y bueno lo de las bengalas cuando pides una botella es la cosa mas hortera y peligrosa del planeta, me da hasta vergüenza).
Respecto a las zonas VIP de los conciertos mi opinión es que la experiencia en ellas es objetivamente peor que en las zonas mas baratas, parece que emocionarse, bailar, botar o cantar a grito pelado está mal visto, ahí hay que poner cara de culo y pasearse como si fuera el salón de tu casa, cuando no te toca estar sentado todo el concierto (que un rato ok, pero tooodo el concierto sentado es una mierda). Obvio tienen la ventaja de que con dinero puedes ir a todos los conciertos que quieras, pero hasta eso es un arma de doble filo, le acaban perdiendo el gusto.
Lo mismo para los palcos de los estadios de futbol, te lo disfrutas menos que el tipo que está en la grada. Que si, que comes jamoncito y tienes calefacción y una tv para ver las repeticiones y hasta bebida ilimitada, pero también tienes eso en tu casa. Al palco no se va a ver el partido, se va a posturear y a mi eso me da mucha pereza.
Este puede ser el punto mas polémico y mas dificil de explicar. A partir de cierto nivel de calidad de la casa, las habitaciones extra, los metros de largo de la piscina y tener mas plantas se convierte en un puto coñazo. Yo tengo la suerte de haber comprado casa en el siglo pasado y voy a las casas de millones de euros y vale que a primera vista impresionan y te quedas ojiplático pero cuando llevas una o dos semanas en ellas te das cuenta de que usas un sofá y una tv, el resto les sirve para el bacile. Obvio esas casas son mejores que el mini-piso de mi madre en un arrabal de Madrid, no hay discusión en eso pero que si tienes un piso decentemente construido o una casa heredada que le hayas hecho ciertas mejoras no hay tanta diferencia en el día a día. Es mas, es que es hasta más cómodo una casa de 3 habitaciones que una de 15.
Alguno me puede decir que si tienes suficiente dinero tipo Bezzos te puedes construir un IMAX en casa pero alguno de mis colegas tiene cine en casa y lo usa 2 veces al año. Una TV con una barra de sonido decente te da casi el mismo placer y es mucho más cómoda.
Para mas de dos días es una puta mierda, así lo digo, no sirve para llegar a sitios (que no, que no sirve, que te tiras la vida aburrido), no sirve para bañarse en el mar, huelen mal, sin son pequeños ni echarte una buena siesta puedes y sin son grandes prefiero un hotel, pescar es aburridisimo y lo único gracioso puede ser lo de llenarlo de modelos y hacerte las fotitos de rigor. Ahí tienes el super yate de Zukemberg o de Bezzos parados durante años o las fotos de Di Caprio o Amancio mega aburridos mirando al horizonte. Es totalmente una cosa que solo "gusta" porque es cara. Y para dos días te lo alquilas con 10 amigos y te lo disfrutas sin tener que mantenerlo.
Aquí tengo que poner el disclaimer de que a mi en general la ropa con que me abrigue me vale, las joyas me parecen una tontería enorme (lo de los diamantes es ridículo), no he usado reloj en mi vida y complementos menos. Aun así puedo distinguir si algo es de calidad o no, si un bolso se siente bien al tacto y se ve duradero, si una camiseta es gustosa y bonita,etc. Y esto es otra estafa total, la ropa de rico es fea, no tiene mejor calidad y los precios se basan exclusivamente en el postureo (otra vez), para los relojes igual, los tienes por 100k€ que no cuesta fabricarlos ni 500€, la tecnología que llevan está sobradamente amortizada y los diamantes pueden ser de cultivo y no te darías cuenta.
Lo que si puede verse mucho mejor es la ropa o los trajes hechos a medida pero pasa igual, ahora mismo en 600€ consigues un traje a medida sin problema y si no les pones la etiqueta de la marca "Pepito" es indistinguible del traje de 6000€ o 60.000€.
Otro punto polémico, a mi ir haciendo ruido con el coche o la moto me parece muy hortera, admito la utilidad en el ligoteo (si es que te gusta ligar con la gente a la que le impresiona un coche o que se excita con el dinero, que es otra cosa que te da ser rico pero que una vez probado aburre muy rápidamente, ahí tienes a todos los futbolistas, magnates y demás casados y con hijos) y los ultradeportivos son incómodos de cojones para el día a día, para sentarte es un tema, para coger un bache otro, los 500 cv sobran en nuestras carreteras y si lo llevas al circutio no tienes ni puta idea de sacarle todo el jugo y entre que le cambias ruedas y demás no lo disfrutas. Todos mis amigos acaban usando una SUV mas o menos grande (o grandisima ya que pueden) y listo, el deportivo muchas veces hasta les da vergüenza usarlo a partir de cierta edad. Si tu tienes la capacidad de comprarte un coche mas o menos nuevo tu nivel de comfort es prácitcamente el mismo.
Y bueno, se me ocurren mas cosas pero creo que se ha entendido mi punto y repito, que me den los millones que ser rico es MEJOR que ser pobre pero yo esperaría no caer en las trampas que les ponen por el simple postureo.
Titula El Mundo sobre que los jóvenes son un 72% más pobres desde la crisis financiera, pero si nos centramos en los datos, también podrían haber titulado:
Porque cuando uno se pone a hacer comparativas, el resultado puede cambiar considerablemente según en qué intervalo temporal se realiza la comparación y qué dato se compara.
Con datos del mismo artículo, también se podría titular que la renta mediana de los jóvenes ha aumentado un 42% desde que gobierna Sánchez:
O que el porcentaje de hogares jóvenes ahogados por las deudas está en mínimos históricos:
Resumiendo: nada es verdad, nada es mentira, todo depende desde donde y en qué ponga el foco.
No me gusta llamar la atención en sitios públicos. Soy más bien discreto vamos. Recuerdo que de pequeño pasaba auténticos bochornos cuando mi madre, que era una bomba social, montaba alguna de las suyas en tiendas, salas de espera, transporte público o cualquier sitio donde hubiesen desconocidos: tierra trágame, no mamá por favor, otra vez noo... pensaba para mis adentros o conseguía balbucear cuando mi madre empezaba a sacar punta a cualquier detalle que diese juego a la conversa, a la broma, o incluso al reproche, si, eso sí, este venía a cuento (y siempre de forma educada). En esos tiempos, lo mío era pasar desapercibido, importándome bien poco el resto de la gente. Consideraba la vida social un plano en la que por distintas necesidades perentorias, uno debía vectorializar de un punto a otro, siguiendo una línea recta y sin andarse con rodeos. Con el tiempo, he ido descubriendo (o razonando), que esto no tiene porqué ser así. Es más, considero que dichos rodeos, la relación humana aleatoria, nos puede traer no pocas sorpresas agradables, y desde luego no poca información, que siempre viene bien. Veo por cierto que, en general, cada vez hablamos menos con desconocidos. El silencio o los monosílabos imperan, más allá de las redes, claro.
Pero bueno, a lo que iba. Hoy he pillado el bus de vuelta a casa. Estaba realmente cansado, y deseando llegar pronto para poder descansar. Entre ojeadas la móvil y al infinito, he llegado a ver que a mi lado iba sentada una adolescente con una pierna plegada (en vertical) y el pie apoyado sobre el asiento. Al principio no le he dado importancia, pero al rato, no podía dejar de fijarme en la suela de su sandalia presionando el tapizado del asiento del bus. No parecía mala chica. Estaba simplemente haciendo lo que yo, yendo de A a B, sentada cómodamente (para su gusto), mientras pensaba en sus cosas. Pero la visión de la suela de su sandalia llena de suciedad (o de mierda, por qué no), pisando prietamente el asiento donde cualquiera iba a sentarse después, no paraba de rondarme. El dilema, tardó en llegar: qué hago, se lo digo o no?... Y qué coño, se lo he dicho (estábamos llegando a mi parada): - Disculpa, le he dicho al levantarme, pero esta manera de sentarse (mirando a su pie), no es la más adecuada. Mi tono ha sido calmado, discreto, sin ánimo de ofender. Ella, me ha mirado sorprendida. No ha parecido sentirse molesta. Rápidamente ha sacado el pie del asiento y me ha dirigido una medio sonrisa a modo de disculpa. De igual manera le he respondido yo.
He bajado del bus y me he ido pa casa, con la sonrisa puesta...
+
En las noticias de delitos como robos, homicidios, agresiones sexuales... es habitual que la gente indique que le faltan datos, especialmente si la noticia no revela información vital como el país de origen del agresor. Porque, como todos sabemos, es clave saber la nacionalidad del agresor para saber si una violación está mal.
Sin embargo, parece que hay gente que no entiende esto, así que he decidido hacer un diagrama para que quede claro.
Una de las cosas que valoro de un medio es que la opinión de sus articulistas no siempre coincida con la línea editorial, que haya variedad y discrepancia en las opiniones. PP y VOX firmaron la pasada semana un pacto en Extremadura que tuvo el apoyo de ABC en su editorial:
Pues bien, a partir de ese mismo día del editorial estoy viendo una sucesión de artículos críticos sobre ese pacto por parte de bastantes de sus principales firmas, especialmente en lo relativo a la "prioridad nacional":
Le debemos mucho a Trump, particularmente por sus incansables demostraciones de lo que hasta ahora era una realidad más bien oculta. Y especialmente por recordarnos a todas horas lo que significa tener un Trump al mando.
Veamos algunas de sus principales aportaciones:
Alt-media
Después de crear una realidad paralela en los medios tan aislada que dio lugar a una cámara de eco completamente estanca, a un criadero inagotable de trumpistas, sus principales protagonistas están aprovechando esa audiencia para desmontar a Trump.
Sus principales aupadores, incondicionales, ahora no sólo piden disculpas sino que están liderando el desmantelamiento de esa cámara de eco desde dentro.
Bravo, no sólo es poético sino una lección increíble sobre la fragilidad de esta nueva política.
Falsas promesas electorales
Lo que siempre asumimos como parte del juego político, que una cosa es lo que digas (en campaña) y otra lo que hagas, aquí está tomando un peso específico.
Trump fue tan bravucón con lo que iba a hacer y está siendo tan opuesto en lo que está haciendo que el electorado ya no tiene ninguna dificultad en entender que hay un engaño masivo.
Hasta ahora se disimulaba, se jugaba con el lenguaje, se transigía, pero Trump es tan descarado que ya hay un clamor evidente sobre el engaño.
Verdaderas promesas electorales
Trump prometió desde el titular ciertas acciones (eliminar criminalidad derivada de la inmigración irregular, por ejemplo) que se han traducido en verdaderos despropósitos una vez implementadas.
La sociedad ahora entiende que una promesa que te puede encajar desde el titular, puede romperte la vida en su implementación. Y que una promesa que amenaza tu estado es en realidad mucho peor de lo que imaginas.
OTAN, UN
Si bien todos sabíamos de alguna manera que las cartas siempre las tenía el mismo y que como super-potencia USA tiene ascendencia directa sobre los demás... nunca antes se había escenificado de manera tan descarada.
USA está interviniendo sin ningún tipo de rubor en Venezuela, Irán, Cuba, Groenlandia, Canada... ya no hay conversaciones en voz baja o negociaciones encubiertas, ahora ya está tan clara la situación que estas organizaciones están claramente en entredicho.
Supremacía militar
Si bien USA sigue siendo una super-potencia militar, Irán ha demostrado que las guerras han cambiado.
Ya no puedes plantarte con tres porta-aviones y meter miedo. Un país de tamaño medio puede hacerte un daño económico y reputacional enorme.
Religión
El empeño forzado de Trump y otros de colar la religión cristiana en sus decisiones, en sus acciones, está provocando el rechazo hasta de la comunidad cristiana!
Entiendo que quieran dotar a sus acciones de un halo de divinidad, quizás emulando al sionismo, quizás como forma de legitimar lo que de otra manera no hay forma de tragar... el caso es que están provocando un rechazo frontal.
Nepotismo
Siempre había algún primo tonto que se lo llevaba crudo, siempre se ha sabido que hay senadores que operan en bolsa con información privilegiada... pero esto es tan descarado y tan burdo que todo el mundo se está dando cuenta de las operaciones torpes de manipulaciones del mercado y de mercantilización absurda y ridícula de cualquier cosa que rodee a Trump.
Corrupción
Lo de los Epstein es tan tan descarado que ya no hay dudas de que no sólo hay una élite pringada sino que el sionismo lo ha utilizado para manipular a USA.
Ya se habla en canales de noticias, late night, podcasts, etc con una claridad tan diáfana que no admite ningún tipo de duda. Si la justicia lo esconde, la sociedad lo sabrá.
--------------
En fin... muchas gracias Trump por ser el principal agente del cambio. Gracias Trump por dejar tan claro qué significa tener un Trump en el poder.
Gracias por tanto.
La serie protagonizada por David Mitchell y Robert Webb se encuentra al completo en Youtube.
Es una serie cómica cuyos capítulos duran unos 20 minutos. Relata la vida de sus protagonistas: dos jóvenes entrando en la vida adulta compartiendo apartamento en Londres. Sus desventuras y su inescapable destino de perdedores.
La serie se graba desde el punto de vista de sus personajes, de ahí el título. Aunque nunca disfrutó de grandes audiencias, se considera una serie de culto.
Entre los personajes secundarios, se encuentra Sophie interpretada por Olivia Colman, actriz reconocida por su trayectoria globalmente.
Más información: es.wikipedia.org/wiki/Peep_Show_(serie_de_televisión)?wprov=sfla1
Hola, █████████ :
Últimamente, los mercados han sido todo menos predecibles, y las fuertes oscilaciones son cada vez más frecuentes. Sin embargo, los recientes movimientos del S&P 500 apuntan a un patrón claro: algunas de las mayores ganancias en un solo día durante el segundo mandato de Trump se produjeron tras momentos de flexibilización o desescalada de sus políticas, siguiendo la llamada «estrategia TACO». Ni siquiera las grandes empresas son inmunes a la incertidumbre. Gigantes tecnológicos como Microsoft, tras años de crecimiento continuo, están empezando a mostrar signos de debilidad a medida que los inversores reevalúan el riesgo y se decantan por estrategias más defensivas.
¿Quieres saber más sobre el «TACO trade» y descubrir las empresas europeas más grandes? Echemos un vistazo más de cerca.
El «TACO trade» en el S&P 500
En los últimos meses, los mercados han reaccionado cada vez más a las señales políticas procedentes de Estados Unidos. Durante el segundo mandato de Donald Trump, el llamado «TACO trade» (Trump always chickens out en inglés) ha cobrado fuerza, especialmente tras el aplazamiento de 90 días de los aranceles anunciado el 9 de abril de 2025. Como muestra el gráfico, 9 de las 10 mejores ganancias en un solo día del S&P 500 durante este periodo estuvieron impulsadas por señales de desescalada, compromiso o reversión de políticas, según MarketWatch, con el 6 de febrero de 2026 como única excepción. ¿Nos esperan más operaciones TACO?
Advertencia: este en un artículo muy básico pero muy largo sobre antibióticos. Si te interesa saber por qué muchas veces te tratan mal con la azitromicina o el augmentine, léelo.
No hay nada que moleste más a alguien que ama las infecciones que la sobrevalorada reputación que tiene la azitromicina en la población general, no sólo ya entre no sanitarios sino entre los mismos sanitarios.
La azitromicina es el famoso "antibiótico de los 3 días" por lo que la idea es que si sólo son necesarios 3 días es porque es más útil que el molesto augmentine de 1 comprimido cada 8 horas durante 7 días (que, dicho sea de paso, es también el augmentine un antbiótico que se usa de forma nefasta).
Vamos a empezar explicando algo fundamental y es que no, un antibiótico no es mejor por requerir menos días y esto es debido a que la selección del antibiótico depende de muchos factores. De hecho, la azitromicina es un mal antibiótico.
Vamos a explicarlo paso a paso. Para ello vamos a ir viendo qué hay que tener en cuenta a la hora de escoger un antibiótico y es lo siguiente:
Voy a explicar cada punto de forma muy sencilla sin profundizar mucho. Por supuesto no me voy a parar en explicar el mecanismo de acción de cada antibiótico, ni la resistencia microbiana ni voy a hablar de infecciones víricas (que como todo el mundo sabe, huelga decirlo, no sirven para nada los antibióticos), ni fúngicas ni parasitarias.
Pero antes es importante abordar un tema.
Es hiperusual esta situación:
A- Fui al médico de familia y me resetó antiótico
B- ¿Qué antibiótico?
A- Ay yo que sé, es que tenía un nombre mu raro. Yo es que pa esas cosas no.
Tienes 45 años. No tienes demencia. Te sabes los nombres de la alineación de tu equipo de fútbol y todos el nombre de todos los hijos de los que salen en la portada de la revista Hola. Sí, tienes suficiente cerebro como para aprender una palabra de 4 sílabas: ce-fi-xi-ma. Puedes ir a una sílaba por día pero puedes aprenderlo.
Y no, no todo queda reflejado en la historia médica. Que te aprendas el nombre del antibiótico ayuda mucho precisamente porque todos los antibióticos no son iguales y la única distinción no es que unos sean más fuertes y otros menos fuertes como si fuesen una escala ordenada. Cuando te aprendes el nombre de un antibiótico ayudas mucho y además lo haces por tu salud y para que te atiendan mejor.
Hay muchas formas de clasificar a los microorganismos. La forma más sencilla es en base su forma (coco / bacilo) y cómo se ven en el microscopio con la tinción de gram: gram-positivos (violeta) o gram-negativos (rosita).
A la izquierda vemos bacilos gramnegativos y a la derecha, cocos grampositivos. Son, con muchísima diferencia los dos tipos de microorganismos que más infecciones producen en el ser humano y cada uno se cubre con antibióticos radicalmente distintos. Los bacilos grampositivos (como Listeria) o los cocos gramnegativos (como Neisseria meningitidis o Neisseria gonorrhoeae) producen muchas menos infecciones en el ser humano.
Dónde se localiza la infección es fundamental para saber qué microorganismos tenemos que cubrir. Pero hay un límite anatómico que nos ayuda mucho a la hora de saber qué agentes están participando: el diafragma.
Así pues podemos distinguir entre infecciones supradiafragmáticas (en la que abundan los cocos grampositivos como los estreptococos) e infeciones infradiafragmáticas (en las que abundan los bacilos gramnegativos además de enterococos y anaerobios). Los estafilococos, que son cocos grampositivos, participan tanto en infecciones supra como infradiafragmáticas, especialmente cuando hay participación de la piel.
Así pues dependiendo del foco de infección consideraremos uno u otro microorganismo, cada uno con un perfil de sensibilidad distinto:
Esta es una de las partes más bonitas de la infectología. Cada antibiótico, dependiendo de su mecanismo de acción (en lo que no nos vamos a parar) ataca a un espectro de microorganismos. Es habitual que se publiquen tablas para ayudar a los sanitarios a escoger los antibióticos en base a ello. Aquí tenemos un ejemplo de tabla habitual.
Esta tabla está extraída de la wikipedia y está muy simplificada.
Los mejores antibióticos han sido, son y seguirán siendo por un tiempo los betalactámicos, es decir, los antibióticos derivados de la penicilina. Por eso uno no es especial diciendo que es alérgico a penicilina porque de chico mi madre dijo que me hiso una reacsión. La alergia a betalactámicos es una jodienda ya que te obliga a usar antibióticos menos erradicadores, menos potentes para que nos entendamos, y >50% de los que dicen ser alérgicos a penicilina NO SON ALÉRGICOS A PENICILINA (la sociedad española de alergología dice que es un porcentaje muchísimo mayor). La alergia a penicilina tiene que estar bien documentada: tiene que saberse cuándo, qué tipo de reacción y, si es posible, un estudio por alergología. Hay muchos tipos de reacciones alérgicas e incluso no todas obligan a dejar de usar un fármaco (un eritema fijo medicamentoso, por ejemplo, es un tipo de reacción alérgica a fármacos que permite seguir usando el fármaco). Explicado de forma sencilla, obliga a retirar un fármaco por causa alérgica un shock anafiláctico, angioedema o una urticaria secundaria a su uso. En el resto de casos (ejemplo, me entraron náuseas, me dio diarrea, me sentí muy cansado y no me pude levantar en 3 días de la cama...) es una intolerancia y no impide el uso de dicho fármaco de modo que en situaciones de gravedad puede emplearse y esto es importante porque a veces lo que puede salvar tu vida es un betalactámico. Además, no toda alergia a penicilina es cruzada con el resto de betalactámicos. Hay algunos alérgicos a penicilina que toleran las cefalosporinas y los carbapenems. Es por ello que es importante que la alergia a penicilina esté bien documentada y estudiada. No es una simple anécdota ser alérgico a penicilina, es un problema y muy grave, no hay que trivializarlo.
En la
tabla vemos en colores grises, azules y amarillos a los betalactámicos que, como podemos comprobar, tienen un espectro antibiótico que cubre la práctica totalidad de microorganismos. Pero entonces, si son tan maravillosos, ¿por qué no siempre usamos betalactámicos en todos los pacientes? Bien, el motivo es porque algunos microorganismos son resistentes intrínsecamente (no hace falta esperar a un antibiograma, van a ser resistentes sí o sí) como ocurre con Legionella pneumophila (que aparece en esa tabla como atypicals y que es el principal motivo por el que en las neumonía muchas veces se usan de entrada dos antibióticos: ceftriaxona y levofloxacino o azitromicina) o enterococo (que es especialito y es intrínsecamente resistente a cefalosporinas pero permite, en el caso de E.faecalis, el uso de otros betalactámicos como ampicilina, que es el antibiótico de elección, o imipenem).
La mitad inferior de la tabla lo ocupan los antibióticos no betalactámicos. Pero ¿hacen falta tantos? Bien, el asunto es que no sólo tenemos el problema de la resistencia intrínseca a antibióticos de algunos microorganismos, es que a veces el problema es el propio de la infección. Algunas infecciones tienen asientan en zonas con una barrera (como es el caso del hueso, la próstata o el cerebro, que se consideran órganos santuario y no permiten que penetren bien los antibióticos; o como es el caso de los abscesos, que tienen una cápsula que dificultan la penetración de antibióticos, al igual que los biofilms - que se forman en muchas infecciones respiratorias y en infecciones asociadas a prótesis y dispositivos).
Los betalactámicos son pésimos atravesando barreras mientras que otros como las quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) o linezolid son mejores. Ah, por cierto, los macrólidos como azitromicina son también pésimos atravesando barreras.
¿Pero hay algo bueno que tenga azitromicina? Sí, alguna cosa buena hay. Uno de los motivos por los que Legionella pneumophila no puede ser tratada con betalactámicos es porque estos últimos atacan la pared y Legionella lo que hace es que se esconde dentro de la célula que infecta, también como método de evasión inmunitaria, y actua como microorganismo intracelular. Esto también ocurre con Mycoplasma, Chlamydia/Chlamydophila, Rickettsia, Salmonella, tuberculosis, Coxiella, Listeria, Francisella, Orientia, etc... de ahí que con muchos ellos se prefieran otros antibióticos que atraviesan membranas como macrólidos (azitromicina, claritromicina) o tetraciclinas (como doxiciclina, eritromicina o minociclina). Para Legionella pneumophila podemos emplear azitromicina, aunque se prefiere levofloxacino. Streptococcus pneumoniae es en cambio, mucho menos sensible para azitromicina, hasta el 30% de los aislados no lo son. Por eso cuando veo tanta fe con la azitromicina para gente que no está indicada pienso ¿qué haces quillo? ¿Sabes para qué microorganismo es muy eficaz azitromicina? Pues sí, hay uno, para Mycoplasma pneumoniae, que produce muchas infecciones respiratorios pero habitualmente leves, más típicas en niños y adolescentes y con contacto estrecho. Sí alguien de 65 años con alguna comorbilidad empieza con un cuadro de bronquitis aguda, tienes muchas opciones de equivocarte con azitromicina y si, además empieza con fiebre y/o disnea (sensación de falta de aire), con casi toda probabilidad te habrás equivocado. Eso de recetar azitromicina a los ancianos porque, total, son 3 diícas de ná y así le hase meno daño, es una pésima praxis de algunos sanitarios y un pésimo concepto de la población general.
Pero hay una cosa muy muy buena que tienen los macrólidos y que no tiene ningún otro antibiótico y que es el motivo por el que a veces sí tiene sentido recetarlo en cuadros graves y cuadros hospitalarios. Y es que los macrólidos (aunque alguno aún defiende que la evidencia sigue sin ser sólida) son inmunomoduladores y se ha visto por tanto que por efectos pleiotrópicos (es decir, efectos colaterales derivados de su mecanismo de acción distintos para los que han sido formulados) mejoran la respuesta inmunitaria y ayudan a combatir las infecciones. Este es el principal motivo por el que ahora en las neumonías e infecciones respiratorios en los hospitales se empieza indicando ceftriaxona + azitromicina/claritromicina en lugar del clásico ceftriaxona+levofloxacino. El motivo de usar una combinación es para cubrir tanto neumococo como microorganismos atípicos (Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, etc..) pero con azitromicina además de conseguir eso, tenemos efecto inmunomodulador, por eso hoy se prefiere en combinación con ceftriaxona en lugar de levofloxacino (además, así nos reservamos levofloxacino, que es más potente, cubre más microorganismos pero que hace resistencia más rápido).
Nota: para no ser tan duro con la azitromicina hay que decir que hay algún que otro microorganismo especialmente sensible a este antibiótico y que está indicado su empleo como es Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma genitalium.
Finalmente decir que otro de los motivos por el que tenemos otros antibióticos además de los betalactámicos es porque algunos otros han demostrado ser claramente más potentes para tratar algunos microorganismos. Es el caso claro de los anaerobios para los que tenemos dos antibióticos anaerobicidas específicos: metronidazol y clindamicina.
Por cierto, ¿sabes cuál es la diferencia entre amoxicilina y amoxicilina/clavulánico? Saber si has tomado amoxicilina con o sin clavulánico es muy importante ya que el clavulánico tiene una función crucial: inhibe enzimas inhibidoras de betalactámicos que producen de forma constitutiva algunos microorganismos como son muchos microorganismos respiratorios y, precisamente, muchos anaerobios. Por eso, si se sospecha la participación de anaerobios, no sirve de nada amoxicilina (y por supuesto no sirve de nada azitromicina), sino que ahí sí que hay que emplear amoxicilina/clavulánico ¿sabes en qué situaciones no sirve de nada prescribir empíricamente amoxicilina/clavulánico a pesar de que se prescribe mucho para esa indicación? en las bronquitis e infecciones respiratorias no graves ya que, salvo que la persona sea fumadora, para empezar lo más habitual es que sea un virus pero es que aún si sospechamos una participación bacteriana que nos obligue a usar un antibiótico, lo más frecuente seguirá siendo Streptococcus pneumoniae, el cual es un bicho extremadamente tonto y sensible a prácticamente todos los antibióticos y que podemos tratar exclusivamente con amoxicilina, pudiendo obviar el clavulánico (que es justo el componente que da diarrea).
¿Cuándo entonces está bien indicado tomar amoxicilina/clavulánico en infecciones comunitarias, es decir, extrahospitalarias? En caso de otitis media o en infecciones de piel y partes blandas. Casi puedes parar de contar; se desaconseja el uso sistemático de augmentina en caso de faringitis ya no sólo porque la gran mayoría son de causa vírica sino porque muchas son simples faringitis estreptocócicas que pueden tratarse simplemente con amoxicilina o penicilina. El gran uso que se le ha dado al augmentine en el tratamiento de las faringitis es una de las principales causas de selección de resistencia en el medio ambulatorio. Otro mal uso de augmentine es en infecciones de orina. Ya no es sólo que no toda tira de orina positiva es sinónimo de infección (hay un sobediagnóstico de infecciones de orina por tira de orina, que es otro tema a tratar en otro post) sino que las infecciones de orina (ojo) NO complicadas pueden tratarse perfectamente con dos dosis de monurol (fosfomicina) separadas 48 horas o, como alternativa (aunque menos preferida por muchos), nitrofurantoína. El uso de augmentine en infecciones de orina sólo está indicado en caso de evidencia de aislados resistentes previos o bien sospecha alta de los mismos, pacientes muy pluripatológicos o cuando no se puede descartar infección de orina alta (ureteritis o pielonefritis) dado que se ha demostrado que el uso de augmentine en infecciones de orina aumenta el riesgo de recidivas (recurrencia) y de infección por microorganismos resistentes.
Otra de las situaciones que nos inclinan a usar otros antibióticos es cuando nos planteamos que puedan estar participando toxinas. Esta situación es relativamente frecuente en infecciones de piel y partes blandas. Y los dos principales antibióticos antitoxina son clindamicina y linezolid. No, azitromicina no, la pobre.
Para acabar este apartado cabe comentar que, las infecciones más difíciles de erradicar son aquellas en las que participan biofilms (biopelículas). Todos los microorganismos generan en mayor o menor medida biopelículas (una matriz compleja de polisacáridos y proteínas que forman las comunidades microbianas para protegerse del ataque del sistema inmunitario y, también, de antibióticos). A los antibióticos les cuesta horrores atravesar estas biopelículas, los betalactámicos directamente son incapaces. Estas infecciones son más frecuentes en caso de infecciones osteoarticulares (de ahí que requieran muchas veces meses de antibióticos), en caso de infecciones asociadas a prótesis (de ahí que la solución pase más por retirar la prótesis que por tratar con antibióticos) y en infecciones respiratorias, especialmente en personas con un aclaramiento mucociliar deficiente como las personas con fibrosis quísticas y las personas EPOC. En el caso de infecciones de prótesis e infecciones osteoarticulares, un antibiótico que ayuda muchísimo y que, de hecho, es el único antibiótico con capacidad antibiofilm efectiva es rifampicina, si bien nunca debe usarse en monoterapia.
Este es uno de los esquemas más útiles y socorridos para saber qué antibióticos atraviesan mejor las barreras. En este caso es la barrera hematoencefálica (y por tanto, indica qué antibióticos son mejores para tratar infecciones del sistema nervioso central), pero puede aplicarse de forma general para saber qué antibióticos van a llegar mejor al sitio de infección cuando hay una barrera implicada. Así pues, con todo lo anteriormente explicado, podemos ver cómo la rifampicina y las quinolonas (como levofloxacino o ciprofloxacino) son las que mejor atraviesan barreras, seguidas de los betalactámicos (que las atraviesan regular, por lo que requieren aumento de dosis) y, en último lugar, los macrólidos (como la azitromicina son inútiles para este tipo de infecciones).
Hemos repasado ya en los dos anteriores apartados los dos puntos más bonitos de la infectología en cuanto a la selección del antibiótico pero hay muchos más condicionantes a tener en cuenta. Para no hacer esto excesivamente largo, si bien podría estar horas hablando y escribiendo de antibióticos bajo la mirada de extrañeza de otros seres humanos, voy a intentar acortarlo.
Entre las muchas clasificaciones que podemos hacer de las infecciones, una de las que hay que tener más presentes es en qué medio se producen. Así pues entendemos que hay, con matices, tres grandes grupos de infecciones:
Se han puesto miles de ejemplos antes. Las comorbilidades (enfermedades) de una persona hacen que tengamos que cubrir otros microorganismos menos frecuentes o más difíciles de tratar. Es habitual que las comorbilidades que condicionen la selección del antibiótico sean: inmunodepresión (bien sea por enfermedad oncológica o no oncológica o bien por tratamiento - incluidos aquellos que toman de forma permanente corticoides), diabetes mellitus (son, de hecho, pacientes inmunodeprimidos, aunque la analítica diga que tengan unbuen número de leucocitos, la capacidad de combatir infecciones está muy afectada en estos pacientes y tienen mayor predisposición a infecciones por algunos microorganismos especialmente Pseudomonas aeruginosa), EPOC (bronquitis crónica irreversible por tabaco y 4ª causa de mortalidad en el mundo, con reconocido aumento de riesgo de infecciones respiratorias de repetición y aclaramiento mucociliar disminuido, lo que complica el manejo de dichas infecciones), fibrosis quística, cirrosis hepática, VIH no controlado, adictos a drogas por vía parenteral, alteraciones anatómicas de la vía urinaria (que impiden el uso de fosfomicina o nitrofurantoína en muchos casos), entre otros.
A la hora de poner un antibiótico es (o debe ser) práctica habitual ver si ya se consta de un cultivo positivo previo que oriente sobre el antibiótico a escoger. Si la persona, por ejemplo, tiene infecciones de orina de repetición por una Klebsiella pneumoniae resistente a fosfomicina pero sensible a cefuroxima, podemos ante una nueva sospecha de infección de orina emplear cefuroxima (además, Klebsiella pneumoniae es intrínsecamente resistente a nitrofurantoína).
Si la persona tiene aislados previos por Pseudomonas aeruginosa podemos considerar cubrirlo a la hora de escoger la antibioterapia empírica (Pseudomonas aeruginosa es un microorganismo muy importante y frecuente pero en casos sin ningún tipo de complejidad no suele cubrirse habitualmente).
Si la persona tiene avisos por parte de Medicina Preventiva de colonización previa por un microorganismo multirresistente como Klebsiella pneumoniae BLEE, habrá que tenerlo en cuenta (con matices) a la hora de seleccionar el tratamiento antibiótico empírico.
Y así con todo. Siempre hay que repasar los aislamientos microbiológicos recientes, si los hay.
El uso de antibióticos siempre conlleva un riesgo, siempre, que es la selección de mutantes resistentes. En una población microbiana normal SIEMPRE va a haber un pequeño porcentaje de mutantes resistentes al antibiótico que estemos usando. Esto no significa que no vayamos nunca a ser capaces de erradicar una infección por este motivo, nada más lejos de la realidad, una resistencia antimicrobiano no indica inmunidad a un antibiótico sino tasa de éxito. Si nosotros empleamos una dosis adecuada y una duración de tratamiento adecuado, vamos a hacer capaces de impedir igualmente que esa población minoritaria de mutantes resistentes no se multiplique, lo que nos permite erradicar la infección. Y aunque no lo he explicado hay mayor tasa de éxito con antibióticos bactericidas para eso como son los betalactámicos - los mejores bactericidas - y las quinolonas; otros sólo inhiben el crecimiento, no matan, son bacteriostáticos, como los macrólidos (azitromicina). De ahí que se prefiera el uso de betalactámicos, por ser más erradicadores. Además, todo lo anterior sirve para explicar algo fundamental:
SIEMPRE HAY QUE CUMPLIR CON EL REGIMEN ANTIBIÓTICO
Aunque uno se encuentre mejor al tercer día y le hayan prescrito 7 días. No es que esos 7 días sean aleatorios, son el resultado de estudios que han demostrado que con esa duración de tratamiento con ese antibiótico se consigue la erradicación de la infección aunque la mejoría clínica haya tenido lugar antes. Por eso, aunque te encuentres mejor, cumple con la duración y la dosis del tratamiento antibiótico ya que, de lo contrario, hay más riesgo de recidiva (recurrencia) y fracaso de tratamiento.
Que haya mejoría clínica en los primeros días, antes de que se terminen el número de días prescrito, es de hecho algo esperado y normal. Uno nunca se va a curar sintomáticamente con una dosis de antibiótico (salvo rarísimas excepciones, como la sífilis primaria) pero si que uno debe esperar una mejoría pasadas unas 48-72 horas (por eso, muchas veces, se recomienda reevaluar pasados 2-3 días). En el caso de la fiebre, lo conocido como defervescencia (dejar de tener fiebre) suele tener lugar en esas primeras 48-72 horas. Pero una vez que uno haya mejorado, aún no se ha curado, aún no se ha asegurado la erradicación de la infección, por lo que nunca hay que suspender prematuramente un tratamiento antibiótico. Esto, la duración del tratamiento antibiótico, está, no obstante, en continua revisión (de hecho, gracias a estudios recientes se ha podido demostrar que las neumonías no complicadas pueden tratarse durante sólo 5 días en lugar de los clásicos 7 días).
A pesar de todo, a veces por desgracia, uno aunque cumpla con la antibioterapia termina seleccionando aislados que, no es que sean mutantes resistentes, es que estaban ahí y eran intrínsecamente resistentes a ese antibiótico. El caso más claro es la relación de cefalosporinas con los enterococos. Los enterococos son intrínsecamente resistentes a cefalosporinas y, en ocasiones, cuando se usan cefalosporinas, la persona puede terminar adquiriendo una infección por enterococo.
Cabe mencionar también el manido caso de la diarrea postantibiótica. En la gran mayoría de casos esta diarrea es fruto de la destrucción de la flora digestiva comensal, y nada más. Sin embargo, al quedar libres más sitios de adhesión (por ya no estar ocupados por microorganismos de la flora normal), algunos microorganismos patógenos pueden aprovecharlo para adherirse y aprovechar ese momento de vulnerabilidad para producir una infección gastrointestinal. Y en esto es un experto Clostridium difficile cuyo régimen de tratamiento es especial, completamente distinto al de cualquier otra infección y que es crítico tratar ya que las infecciones por este microorganismo pueden ser muy graves. De hecho, una de las principales indicaciones del famoso transplante fecal es precisamente la infección por Clostridium difficile recurrente y resistente a otros tratamientos.
Cuando uno tiene un cultivo positivo, el laboratorio informa de la identificación de un microorganismo. Acto seguido, en la gran mayoría de casos (no en todos) se hace estudio de sensibilidad para estudiar in vitro a qué antibióticos un microorganismo es sensible y a cuáles es resistente. Esto lleva su tiempo (nunca preguntes por el resultado de un cultivo de orina el mismo día que te lo toman, ni casi al día siguiente salvo que sea negativa), en general, se require unas 18-24 horas para el crecimiento de la mayoría de microorganismos (otros tardan mucho más) y otras 16-20 horas para tener los resultados de un estudio de sensibilidad (aunque el laboratorio cuenta con pruebas rápidas y trucos para ir adelantando algo cuando ya tiene una colonia que estudiar).
Las PCR permiten el diagnóstico rápido de infecciones. Sin embargo, ojo, una PCR no es un cultivo, es un método de microbiología molecular que únicamente indica presencia de material genético en esa muestra, es decir, sólo te dice que ahí hay ADN de un microorganismo pero no te dice si es viable (vivo) o no, si es el causante o no de la infección y habitualmente (aunque esto está cambiando) no te dice si es sensible o no a antibióticos. No obstante, se recurre cada vez más a la PCR para diagnóstico rápido, especialmente en medio hospitalario.
Estos métodos lo que nos ayudan es a usar antibioterapia dirigida. Todo lo que hemos hablado antes es antibioterapia empírica, es decir, tratar a ciegas, suponiendo microorganismos que participan y su perfil de sensibilidad, pero no tenemos una certeza. Cuando al fin tenemos una certeza microbiológica, podemos entonces dirigir el tratamiento, dejar de usar empirismos. El antibiograma nos puede decir, por ejemplo, si el antibiótico que se ha iniciado no sirve porque el microorganismo es resistente y también nos ayuda a escoger un antibiótico de un espectro más estrecho. ¿Y esto por qué es importante? ¿No es mejor yo, que estoy grave y me quiero curar cuanto antes, que me metan cañonazos que me aseguren que me van a curar de la infecciones? Bien, en ocasiones, uno no es tan rígido (especialmente en entorno UCI y en las primeras horas de una infección grave, uno puede mantener ese espectro amplio para asegurarse buena evolución) pero lo ideal y lo que recomiendan todos los PROA (programas de optimización de antibióticos) de todos los hospitales es que se estreche el espectro al mínimo necesario en cuanto sea posible. Pero ¿esto por qué? Pues porque, aunque yo no soy del club de fans de tragedia persistente del "vamos a morir todos por infecciones multirresistentes en el futuro", sí es cierto e innegable que la resistencia a antibióticos es un problema cada vez mayor. Antes no había estos problemas y la antibioterapia era mucho más fácil, ahora nos encontramos con muchos casos en los que no podemos usar muchos antibióticos por resistencia siendo especialmente complicado cuando no podemos usar betalactámicos.
Vamos a explicar esto de forma sencilla. Al estrechar el espectro nos aseguramos que estamos tratando con fin erradicador una población microbiana sensible a ese antibiótico en particular (por ejemplo, al usar penicilina para una infección cutánea por un estreptococo sensible a penicilina) y no actuamos sobre otros. Si, en cambio, empleásemos un espectro demasiado amplio de forma mantenida (por ejemplo, mantener meropenem - uno de los antibióticos más potentes - para una celulitis por estreptococo sensible a penicilina) estaremos ejerciendo presión antibiótica no sólo sobre ese estreptococo sino sobre muchos otros microorganismos que no tenemos por qué tratar lo que puede hacer que esos otros microorganismos a lo que les está cayendo el chorreo, de forma subóptima por no estar ajustado el tratamiento para ellos, terminen desarrollando mecanismos de resistencia frente a dicho antibiótico o se termine por favorecer la multiplicación de mutantes resistentes que existían previamente (pues se eliminan las sensibles, dejando más espacio y nutrientes a las resistentes para multiplicarse).
Es por ello que el antibiograma nos ayuda a seleccionar mejor los antibióticos. Un ejemplo: Escherichia coli BLEE, por ejemplo, es resistente a muchos betalactámicos y, como ya se ha explicado, se ha vuelto comunitario por lo que no es raro ver, por ejemplo, infecciones de orina de adquisición comunitaria por E.coli BLEE en ancianitos. ¿Qué ocurre? Que uno puede pensar, pues voy a usar ertapenem que puede emplear ambulatoriamente de forma intramuscular y que sé que es sensible, cuando existe una opción mil veces mejor en muchos casos y que no ejerce casi presión antibiótico en otros nichos no urinarios, que es el caso de fosfomicina. Y es que si la infección de orina es baja, con poca repercusión clínica, que se aísle un Escherichia coli BLEE no la convierte en complicada. Muchos son sensibles a fosfomicina y con este sencillo antibiótico (fosfomicina) puede tratarse una infección por un microorganismo multirresistente sin riesgo a exponer a alguien a un espectro antibiótico demasiado amplio.
Finalmente, a la hora de escoger un antibiótico, entran en juego otros factores. Por ejemplo:
En realidad la respuesta a esto es muy fácil: por comodidad.
Esto no es un manifiesto en contra de estos antibióticos. Cada vez los médicos prescriben mejor y ya no se abusa tantísimo como antes, ya solo tanto.
Augmentine (amoxicilina-clavulánico) es un magnífico antibiótico, es uno de los grandes inventos de la farmacopea moderna. Con amoxicilina-clavulánico, corticoides y furosemida puedes hacer virguerías. Es un antibiótico que sirve para casi todo, con un espectro antibiótico muy amplio, muy pero que muy amplio, la gente no es consciente de ello, es más amplio de lo que la gente imagina. Salvo Pseudomonas aeruginosa y multirresistentes, cubre casi todo lo esencial en lo que uno piensa en medio comunitario o incluso medio IRAS. Pero es precisamente por eso, porque la comodidad de su prescripción, porque no exige pensar mucho, que se usa tanto. ¡Pues claro que puedes tratar y curar una infección de orina con amoxicilina-clavulánico! Pero la cosa no es tan sencilla, si tienes en cuenta todo lo anterior. Augmentine es lo fácil y a lo que recurrimos también todos cuando uno no tiene ni idea. ¿Fiebre que orienta a infección sin foco claro? Pues augmentine, todo el mundo lo hace. Sirve también como ansiolítico para el prescriptor, te vas a casa más tranquilo. Por eso se ha abusado tanto sólo que ahora gracias a una mejor formación, uno se ve menos obligado a pegar estos palos de ciego con augmentine. Y, por supuesto, hay muchas situaciones en las que sigue siendo el mejor antibiótico, una cosa no quita la otra.
¿Y azitromicina? ¿Es que la odio? ¿Tengo algo en contra? ¿Me ha hecho algo la azitromicina? Bueno, no es que la odie, es que es un mal antibiótico, un antibiótico muy limitado, útil por supuesto en algunos casos (y en contadas ocasiones el más útil) pero, si la vas a usar para tratar infecciones forma genérica como tantas veces se hace entonces sí, lo diré sin ningún reparo, que para eso es un antibiótico pésimo. Lo que pasa es que es el famoso "antibiótico de los 3 días" y eso hace que sea muy fácil convencer al paciente. ¡Ay son sólo 3 días! Mejor que no quiero que tome mucho antibiótico. Es algo muy atrayente para el paciente. La idea de que das algo que necesita menos días, así que igual es que es más efectivo, un sesgo cognitivo. Pero como hemos visto azitromicina tiene un espectro muy limitadito y no es el mejor en ninguno de los 3 medios (comunitario, IRAS, nosocomial). ¿A un adolescente con clínica catarral y febrícula? Vale ¿A un joven con bronquitis que no ha resuelto con amoxicilina? Ok ¿Aun ancianito con tos purulenta de más de 1 semana y sin fiebre? Pues no.
Aunque hablar de antibióticos, infecciones y microbiología para mí es de lo más apasionante y me haya extendido quizás demasiado, al final el mensaje que uno quiere transmitir es el siguiente:
menéame
