Vamos a usar mal los antibióticos: la azitromicina y otras lindezas del mal uso de los antibióticos

Advertencia: este en un artículo muy básico pero muy largo sobre antibióticos. Si te interesa saber por qué muchas veces te tratan mal con la azitromicina o el augmentine, léelo.

INTRODUCCIÓN

No hay nada que moleste más a alguien que ama las infecciones que la sobrevalorada reputación que tiene la azitromicina en la población general, no sólo ya entre no sanitarios sino entre los mismos sanitarios.

La azitromicina es el famoso "antibiótico de los 3 días" por lo que la idea es que si sólo son necesarios 3 días es porque es más útil que el molesto augmentine de 1 comprimido cada 8 horas durante 7 días (que, dicho sea de paso, es también el augmentine un antbiótico que se usa de forma nefasta).

Vamos a empezar explicando algo fundamental y es que no, un antibiótico no es mejor por requerir menos días y esto es debido a que la selección del antibiótico depende de muchos factores. De hecho, la azitromicina es un mal antibiótico.

Vamos a explicarlo paso a paso. Para ello vamos a ir viendo qué hay que tener en cuenta a la hora de escoger un antibiótico y es lo siguiente:

1. Foco de infección: esto nos indica qué posibles microorganismos, cuando no tenemos un cultivo positivo que nos indique el causan te de la infección, debemos cubrir. No es lo mismo una infección de orina en la que participan fundamentalmente Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, ambas insuficientes de tratar con la azitromicina por su puesto que una infección respiratoria. Tampoco es lo mismo una infección de orina de vías bajas (como una cistitits) que puede tratarse con el famoso monurol (fosfomicina) que una de vías altas (que suele acompañarse de fiebre y que nunca jamás se tratan con esterilizantes urinarios como es la fosfomicina). No es tampoco lo mismo una infección respiratoria de vías altas (que puede tratarse con amoxicilina sola) que una e vías bajas, como una neumonía (si bien incluso en este caso podría tratarse solo con amoxicilina, aunque nadie se atreve).
2. Espectro antibiótico: esta es la parte más bonita. Cada antibiótico ataca un espectro de microorganismo. Y para sorpresa de todos, unos de los antibióticos con mayor espectro es la amoxicilina-clavulánico (augmentine). Pero ojo, usar mayor espectro antibiótico no es mejor, ya que a mayor espectro mayor riesgo de seleccionar mutantes resistentes y que infecciones futuras sean producidas por microorganismos resistentes. Por eso lo idea es en realidad, usar el espectro más estrecho posible.
3. Lugar de adquisición: no es lo mismo una infección comunitaria, en la que cubriremos microorganismos típicos que una infección relacionada con la asistencia sanitario o una infección nosocomial (es decir, aquella que tiene lugar pasadas al menos 48 horas de una hospitalización o menos de 7 días desde el alta hospitalaria, ya que deberemos considerar microorganismos resistentes y microorganismos propios del medio hospitalario).
4. Antecedentes personales: no es lo mismo alguien sano sin antecedentes personales que no nos obligan a pensar mucho que alguien diabético (que tiene más riesgo de infección por algunos microorganismos como P.aeruginosa), alguien fumador o con un EPOC, alguien inmunodeprimido, etc...
5. Aislamientos microbiológicos previos: si alguien ha estado previamente colonizado por un enterococo o por un MRSA, deberemos considerar cubrir esos microorganismos en caso de nueva infección.
6. Exposición previa antibióticos: una diarrea postantibiótica nos tiene que hacer pensar en Clostridium difficile que se trata de forma única o bien una exposición previa a cefalosporinas nos debe hacer considerar cubrir enterococo.
7. Antibiograma: esto ocurre cuando tenemos un aislamiento microbiológico (un cultivo positivo), en cuyo caso la antibioterapia no es empírica sino dirigida. Aquí se aplica la regla del 60-90 (un microorganismo sensible para una antibiótico tiene un 90% de posibilidades de ser erradicado in vivo con dicho antibiótico mientras que si es resistente tiene sólo un 60% de posibilidades y además sólo a dosis altas). Además hay dos aspectos claramente mal comprendidos incluso entre los sanitarios: la concentración mínima de antibiótico (CMI) nos indica a qué concentración se inhibe in vitro el crecimiento de un microorganismo pero sólo ayuda a categorizar el microorganismo en sensible o resistente, no debemos escoger un antibiótico por la CMI (numerito) más bajo, es otro de los engaños de los sanitarios si te prescriben un antibiótico por eso ya que eso sólo se tiene en cuenta en casos muy seleccionados. Otra cosa muy mal interpretada es la I, previamente sensibilidad intermedia. Esa I te indica que el microorganismo es sensible pero que requiere dosis Incrementadas. Es algo que ha cambiado en los últimos años, se ha explicado miles de veces, pero que la gente no se entera. Una Pseudomonas aeruginosa nunca va a ser S para ceftazidima, siempre va a ser I, pero siguen consultando como si fuese una Pseudomonas aeruginosa resistente.
8. Otros: la miscelánea en la que entra posibles alergias, tolerancia, posibles efectos secundarios, posología más cómoda, etc...

Voy a explicar cada punto de forma muy sencilla sin profundizar mucho. Por supuesto no me voy a parar en explicar el mecanismo de acción de cada antibiótico, ni la resistencia microbiana ni voy a hablar de infecciones víricas (que como todo el mundo sabe, huelga decirlo, no sirven para nada los antibióticos), ni fúngicas ni parasitarias.

Pero antes es importante abordar un tema.

RECUERDA EL NOMBRE DEL ANTIBIÓTICO QUE TE PRESCRIBEN

Es hiperusual esta situación:

A- Fui al médico de familia y me resetó antiótico

B- ¿Qué antibiótico?

A- Ay yo que sé, es que tenía un nombre mu raro. Yo es que pa esas cosas no.

Tienes 45 años. No tienes demencia. Te sabes los nombres de la alineación de tu equipo de fútbol y todos el nombre de todos los hijos de los que salen en la portada de la revista Hola. Sí, tienes suficiente cerebro como para aprender una palabra de 4 sílabas: ce-fi-xi-ma. Puedes ir a una sílaba por día pero puedes aprenderlo.

Y no, no todo queda reflejado en la historia médica. Que te aprendas el nombre del antibiótico ayuda mucho precisamente porque todos los antibióticos no son iguales y la única distinción no es que unos sean más fuertes y otros menos fuertes como si fuesen una escala ordenada. Cuando te aprendes el nombre de un antibiótico ayudas mucho y además lo haces por tu salud y para que te atiendan mejor.

FOCO DE INFECCIÓN

Hay muchas formas de clasificar a los microorganismos. La forma más sencilla es en base su forma (coco / bacilo) y cómo se ven en el microscopio con la tinción de gram: gram-positivos (violeta) o gram-negativos (rosita).

A la izquierda vemos bacilos gramnegativos y a la derecha, cocos grampositivos. Son, con muchísima diferencia los dos tipos de microorganismos que más infecciones producen en el ser humano y cada uno se cubre con antibióticos radicalmente distintos. Los bacilos grampositivos (como Listeria) o los cocos gramnegativos (como Neisseria meningitidis o Neisseria gonorrhoeae) producen muchas menos infecciones en el ser humano.

Dónde se localiza la infección es fundamental para saber qué microorganismos tenemos que cubrir. Pero hay un límite anatómico que nos ayuda mucho a la hora de saber qué agentes están participando: el diafragma.

Así pues podemos distinguir entre infecciones supradiafragmáticas (en la que abundan los cocos grampositivos como los estreptococos) e infeciones infradiafragmáticas (en las que abundan los bacilos gramnegativos además de enterococos y anaerobios). Los estafilococos, que son cocos grampositivos, participan tanto en infecciones supra como infradiafragmáticas, especialmente cuando hay participación de la piel.

Así pues dependiendo del foco de infección consideraremos uno u otro microorganismo, cada uno con un perfil de sensibilidad distinto:

• Infecciones cutáneas: estafilococos y estreptococos. Incluye las infecciones de catéter y las infecciones de herida quirúrgica (de las más frecuentes en medio hospitalario).
• Infecciones de orina: Escherichia coli y menos frecuentemente Klebsiella pneumoniae y otros (Proteus mirabilis, enterococo, Staphylococcus saprohyticus en mujeres jóvenes, Pseudomonas aeruginosa en diabéticos e inmunodeprimidos, etc...).
• Infecciones gastrointestinales: bacilos gramnegativos (Salmonella, Shigella, cepas toxigénicas de Escherichia coli, etc...) * Aquí aprovecho para decir que Escherichia coli, que abunda en titulares como "bacteria aterradora" forma parte de nuestra flora habitual y que el 99% de las cepas son saprofitas (no hacen daño).
• Infecciones de vía aérea superior: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, virus.
• Infecciones de vía aérea inferior: Streptococcus pneumoniae y virus (en fumadores e inmunodeprimidos además: Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, etc...).
• Infecciones oculares: estafilococos (y Pseudomonas aeruginosa en inmunodeprimidos).
• Infecciones de oído: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenza.
• Infecciones vaginales: Gardnerella vaginalis, Candida albicans, anaerobios, otros.
• Infecciones uretrales: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium.
• Infecciones intraabdominales y pélvicas (medio hospitalario): bacilos gramnegativos, anaerobios, enterococos, algunos estreptococos.
• Infecciones del sistema nervioso central (medio hospitalario): Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae (ambos meningitis), enterovirus y virus herpes simplex (ambos encefalitis), anaerobios (abscesos), algunas zoonosis.
• Endocarditis e infecciones endovasculares (medio hospitalario): Staphylococcus aureus, estreptococos viridans, enterococos, HACEK, otros.
• Infecciones osteoarticulares (medio hospitalario/ambulatorio): Staphylococcus aureus, otros.
• Fiebre de foco desconocido: virus (inmensa mayoría de casos si fiebre < 7 días, medio extrahospitalarios y poca/ninguna comorbilidad), zoonosis (si fiebre 7-21 días y antecedentes de viajes), infecciones bacterianas (especialmente si clínica más grave, medio hospitalario y comorbilidades), causa no infecciosa (especialmente si fiebre persistente o relación con consumo de fármacos o tóxicos).

ESPECTRO ANTIBIÓTICO

Esta es una de las partes más bonitas de la infectología. Cada antibiótico, dependiendo de su mecanismo de acción (en lo que no nos vamos a parar) ataca a un espectro de microorganismos. Es habitual que se publiquen tablas para ayudar a los sanitarios a escoger los antibióticos en base a ello. Aquí tenemos un ejemplo de tabla habitual.

Esta tabla está extraída de la wikipedia y está muy simplificada.

Los mejores antibióticos han sido, son y seguirán siendo por un tiempo los betalactámicos, es decir, los antibióticos derivados de la penicilina. Por eso uno no es especial diciendo que es alérgico a penicilina porque de chico mi madre dijo que me hiso una reacsión. La alergia a betalactámicos es una jodienda ya que te obliga a usar antibióticos menos erradicadores, menos potentes para que nos entendamos, y >50% de los que dicen ser alérgicos a penicilina NO SON ALÉRGICOS A PENICILINA (la sociedad española de alergología dice que es un porcentaje muchísimo mayor). La alergia a penicilina tiene que estar bien documentada: tiene que saberse cuándo, qué tipo de reacción y, si es posible, un estudio por alergología. Hay muchos tipos de reacciones alérgicas e incluso no todas obligan a dejar de usar un fármaco (un eritema fijo medicamentoso, por ejemplo, es un tipo de reacción alérgica a fármacos que permite seguir usando el fármaco). Explicado de forma sencilla, obliga a retirar un fármaco por causa alérgica un shock anafiláctico, angioedema o una urticaria secundaria a su uso. En el resto de casos (ejemplo, me entraron náuseas, me dio diarrea, me sentí muy cansado y no me pude levantar en 3 días de la cama...) es una intolerancia y no impide el uso de dicho fármaco de modo que en situaciones de gravedad puede emplearse y esto es importante porque a veces lo que puede salvar tu vida es un betalactámico. Además, no toda alergia a penicilina es cruzada con el resto de betalactámicos. Hay algunos alérgicos a penicilina que toleran las cefalosporinas y los carbapenems. Es por ello que es importante que la alergia a penicilina esté bien documentada y estudiada. No es una simple anécdota ser alérgico a penicilina, es un problema y muy grave, no hay que trivializarlo.

En la

tabla vemos en colores grises, azules y amarillos a los betalactámicos que, como podemos comprobar, tienen un espectro antibiótico que cubre la práctica totalidad de microorganismos. Pero entonces, si son tan maravillosos, ¿por qué no siempre usamos betalactámicos en todos los pacientes? Bien, el motivo es porque algunos microorganismos son resistentes intrínsecamente (no hace falta esperar a un antibiograma, van a ser resistentes sí o sí) como ocurre con Legionella pneumophila (que aparece en esa tabla como atypicals y que es el principal motivo por el que en las neumonía muchas veces se usan de entrada dos antibióticos: ceftriaxona y levofloxacino o azitromicina) o enterococo (que es especialito y es intrínsecamente resistente a cefalosporinas pero permite, en el caso de E.faecalis, el uso de otros betalactámicos como ampicilina, que es el antibiótico de elección, o imipenem).

La mitad inferior de la tabla lo ocupan los antibióticos no betalactámicos. Pero ¿hacen falta tantos? Bien, el asunto es que no sólo tenemos el problema de la resistencia intrínseca a antibióticos de algunos microorganismos, es que a veces el problema es el propio de la infección. Algunas infecciones tienen asientan en zonas con una barrera (como es el caso del hueso, la próstata o el cerebro, que se consideran órganos santuario y no permiten que penetren bien los antibióticos; o como es el caso de los abscesos, que tienen una cápsula que dificultan la penetración de antibióticos, al igual que los biofilms - que se forman en muchas infecciones respiratorias y en infecciones asociadas a prótesis y dispositivos).

Los betalactámicos son pésimos atravesando barreras mientras que otros como las quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) o linezolid son mejores. Ah, por cierto, los macrólidos como azitromicina son también pésimos atravesando barreras.

¿Pero hay algo bueno que tenga azitromicina? Sí, alguna cosa buena hay. Uno de los motivos por los que Legionella pneumophila no puede ser tratada con betalactámicos es porque estos últimos atacan la pared y Legionella lo que hace es que se esconde dentro de la célula que infecta, también como método de evasión inmunitaria, y actua como microorganismo intracelular. Esto también ocurre con Mycoplasma, Chlamydia/Chlamydophila, Rickettsia, Salmonella, tuberculosis, Coxiella, Listeria, Francisella, Orientia, etc... de ahí que con muchos ellos se prefieran otros antibióticos que atraviesan membranas como macrólidos (azitromicina, claritromicina) o tetraciclinas (como doxiciclina, eritromicina o minociclina). Para Legionella pneumophila podemos emplear azitromicina, aunque se prefiere levofloxacino. Streptococcus pneumoniae es en cambio, mucho menos sensible para azitromicina, hasta el 30% de los aislados no lo son. Por eso cuando veo tanta fe con la azitromicina para gente que no está indicada pienso ¿qué haces quillo? ¿Sabes para qué microorganismo es muy eficaz azitromicina? Pues sí, hay uno, para Mycoplasma pneumoniae, que produce muchas infecciones respiratorios pero habitualmente leves, más típicas en niños y adolescentes y con contacto estrecho. Sí alguien de 65 años con alguna comorbilidad empieza con un cuadro de bronquitis aguda, tienes muchas opciones de equivocarte con azitromicina y si, además empieza con fiebre y/o disnea (sensación de falta de aire), con casi toda probabilidad te habrás equivocado. Eso de recetar azitromicina a los ancianos porque, total, son 3 diícas de ná y así le hase meno daño, es una pésima praxis de algunos sanitarios y un pésimo concepto de la población general.

Pero hay una cosa muy muy buena que tienen los macrólidos y que no tiene ningún otro antibiótico y que es el motivo por el que a veces sí tiene sentido recetarlo en cuadros graves y cuadros hospitalarios. Y es que los macrólidos (aunque alguno aún defiende que la evidencia sigue sin ser sólida) son inmunomoduladores y se ha visto por tanto que por efectos pleiotrópicos (es decir, efectos colaterales derivados de su mecanismo de acción distintos para los que han sido formulados) mejoran la respuesta inmunitaria y ayudan a combatir las infecciones. Este es el principal motivo por el que ahora en las neumonías e infecciones respiratorios en los hospitales se empieza indicando ceftriaxona + azitromicina/claritromicina en lugar del clásico ceftriaxona+levofloxacino. El motivo de usar una combinación es para cubrir tanto neumococo como microorganismos atípicos (Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, etc..) pero con azitromicina además de conseguir eso, tenemos efecto inmunomodulador, por eso hoy se prefiere en combinación con ceftriaxona en lugar de levofloxacino (además, así nos reservamos levofloxacino, que es más potente, cubre más microorganismos pero que hace resistencia más rápido).

Nota: para no ser tan duro con la azitromicina hay que decir que hay algún que otro microorganismo especialmente sensible a este antibiótico y que está indicado su empleo como es Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma genitalium.

Finalmente decir que otro de los motivos por el que tenemos otros antibióticos además de los betalactámicos es porque algunos otros han demostrado ser claramente más potentes para tratar algunos microorganismos. Es el caso claro de los anaerobios para los que tenemos dos antibióticos anaerobicidas específicos: metronidazol y clindamicina.

Por cierto, ¿sabes cuál es la diferencia entre amoxicilina y amoxicilina/clavulánico? Saber si has tomado amoxicilina con o sin clavulánico es muy importante ya que el clavulánico tiene una función crucial: inhibe enzimas inhibidoras de betalactámicos que producen de forma constitutiva algunos microorganismos como son muchos microorganismos respiratorios y, precisamente, muchos anaerobios. Por eso, si se sospecha la participación de anaerobios, no sirve de nada amoxicilina (y por supuesto no sirve de nada azitromicina), sino que ahí sí que hay que emplear amoxicilina/clavulánico ¿sabes en qué situaciones no sirve de nada prescribir empíricamente amoxicilina/clavulánico a pesar de que se prescribe mucho para esa indicación? en las bronquitis e infecciones respiratorias no graves ya que, salvo que la persona sea fumadora, para empezar lo más habitual es que sea un virus pero es que aún si sospechamos una participación bacteriana que nos obligue a usar un antibiótico, lo más frecuente seguirá siendo Streptococcus pneumoniae, el cual es un bicho extremadamente tonto y sensible a prácticamente todos los antibióticos y que podemos tratar exclusivamente con amoxicilina, pudiendo obviar el clavulánico (que es justo el componente que da diarrea).

¿Cuándo entonces está bien indicado tomar amoxicilina/clavulánico en infecciones comunitarias, es decir, extrahospitalarias? En caso de otitis media o en infecciones de piel y partes blandas. Casi puedes parar de contar; se desaconseja el uso sistemático de augmentina en caso de faringitis ya no sólo porque la gran mayoría son de causa vírica sino porque muchas son simples faringitis estreptocócicas que pueden tratarse simplemente con amoxicilina o penicilina. El gran uso que se le ha dado al augmentine en el tratamiento de las faringitis es una de las principales causas de selección de resistencia en el medio ambulatorio. Otro mal uso de augmentine es en infecciones de orina. Ya no es sólo que no toda tira de orina positiva es sinónimo de infección (hay un sobediagnóstico de infecciones de orina por tira de orina, que es otro tema a tratar en otro post) sino que las infecciones de orina (ojo) NO complicadas pueden tratarse perfectamente con dos dosis de monurol (fosfomicina) separadas 48 horas o, como alternativa (aunque menos preferida por muchos), nitrofurantoína. El uso de augmentine en infecciones de orina sólo está indicado en caso de evidencia de aislados resistentes previos o bien sospecha alta de los mismos, pacientes muy pluripatológicos o cuando no se puede descartar infección de orina alta (ureteritis o pielonefritis) dado que se ha demostrado que el uso de augmentine en infecciones de orina aumenta el riesgo de recidivas (recurrencia) y de infección por microorganismos resistentes.

Otra de las situaciones que nos inclinan a usar otros antibióticos es cuando nos planteamos que puedan estar participando toxinas. Esta situación es relativamente frecuente en infecciones de piel y partes blandas. Y los dos principales antibióticos antitoxina son clindamicina y linezolid. No, azitromicina no, la pobre.

Para acabar este apartado cabe comentar que, las infecciones más difíciles de erradicar son aquellas en las que participan biofilms (biopelículas). Todos los microorganismos generan en mayor o menor medida biopelículas (una matriz compleja de polisacáridos y proteínas que forman las comunidades microbianas para protegerse del ataque del sistema inmunitario y, también, de antibióticos). A los antibióticos les cuesta horrores atravesar estas biopelículas, los betalactámicos directamente son incapaces. Estas infecciones son más frecuentes en caso de infecciones osteoarticulares (de ahí que requieran muchas veces meses de antibióticos), en caso de infecciones asociadas a prótesis (de ahí que la solución pase más por retirar la prótesis que por tratar con antibióticos) y en infecciones respiratorias, especialmente en personas con un aclaramiento mucociliar deficiente como las personas con fibrosis quísticas y las personas EPOC. En el caso de infecciones de prótesis e infecciones osteoarticulares, un antibiótico que ayuda muchísimo y que, de hecho, es el único antibiótico con capacidad antibiofilm efectiva es rifampicina, si bien nunca debe usarse en monoterapia.

Este es uno de los esquemas más útiles y socorridos para saber qué antibióticos atraviesan mejor las barreras. En este caso es la barrera hematoencefálica (y por tanto, indica qué antibióticos son mejores para tratar infecciones del sistema nervioso central), pero puede aplicarse de forma general para saber qué antibióticos van a llegar mejor al sitio de infección cuando hay una barrera implicada. Así pues, con todo lo anteriormente explicado, podemos ver cómo la rifampicina y las quinolonas (como levofloxacino o ciprofloxacino) son las que mejor atraviesan barreras, seguidas de los betalactámicos (que las atraviesan regular, por lo que requieren aumento de dosis) y, en último lugar, los macrólidos (como la azitromicina son inútiles para este tipo de infecciones).

OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

Hemos repasado ya en los dos anteriores apartados los dos puntos más bonitos de la infectología en cuanto a la selección del antibiótico pero hay muchos más condicionantes a tener en cuenta. Para no hacer esto excesivamente largo, si bien podría estar horas hablando y escribiendo de antibióticos bajo la mirada de extrañeza de otros seres humanos, voy a intentar acortarlo.

Lugar de adquisición

Entre las muchas clasificaciones que podemos hacer de las infecciones, una de las que hay que tener más presentes es en qué medio se producen. Así pues entendemos que hay, con matices, tres grandes grupos de infecciones:

1. Infecciones de adquisición comunitaria: en medio extrahospitalario lo más habitual es que las cepas de los microorganismos sean cepas salvajes o wild-type (es decir, microorganismos sin mecanismos de resistencia adquiridos), de modo que podemos pensar en tratar microorganismos arquetipo. Por ejemplo, en nuestro medio (y al contrario de lo que ocurre en EEUU), es muy difícil encontrar Staphylococcus aureus resistente a meticilina (= resistente a betalactámicos) lo que nos permite tratar infecciones por este microorganismo con, por ejemplo, amoxicilina/clavulánico, una cefalosporina de primera generación (como cefadroxilo, que se ha puesto de moda desde hace unos años para tratar infecciones cutáneas) o una quinolona como levofloxacino.
2. Infecciones relacionadas con la asistencia sanitarias (IRAS): está a medio camino entre el mundo extrahospitalario y el hospitalario. Aquí sí que tenemos que considerar la posibilidad de participación de microorganismos más difíciles de tratar. Forman parte de este grupo aquellos que se encuentran institucionalizados (en residencias), que van a centros de días, centros de hemodiálisis, que reciben curas diarias/semanales en centro de salud, que se tratan en domicilio con diálisis peritoneal, que reciben quimioterapia, etc... es decir, todos aquellos que con frecuencia entran en contacto con un centro sanitario.
3. Infecciones de adquisición nosocomial: son, en resumidas cuentas, infecciones que se adquieren en medio hospitalario. Aquí, a la hora de escoger el antibiótico, el médico tiene en cuenta la epidemiología local y la posibilidad de participación de microorganismos resistentes. La cosa se vuelve aún más cruda en entorno como la UCI, donde ahí a nadie le tiembla el pulso en prescribir de forma empírica los antibióticos de mayor espectro antibiótico, muchas veces en combinación, considerando microorganismos multirresistentes o exclusivamente hospitalarios (como Pseudomonas aeruginosa multirresistente o Stenotrophomonas maltophilia), al menos hasta que haya un aislamiento microbiológico con un antibiograma que permita estrechar espectro. Se habrá visto que, en medio hospitalario, a muchos se les deja en ocasiones en aislamiento. No voy a pararme en este aspecto, simplemente comentar que suelen tratarse de personas colonizadas (no necesariamente infectadas) por microorganismos multirresistentes. No se aíslan por ser más graves (resistencia no es igual a gravedad, pero este es otro tema) sino porque al ser resistentes, existen menos opciones de tratamiento y, por tanto, se busca mediante el aislamiento que no salgan del medio hospitalario para que no se conviertan en aislados comunitarios. En este caso contamos con el precedente de lo imposible que fue contener las infecciones por Escherichia coli BLEE (productora de enzimas frente a betalactámicos) hasta el punto de que hoy día los E.coli BLEE ya no se aíslan y se consideran comunitarios. Esta misma situación se está intentando evitar con otros microorganismos resistentes.

Antecedentes personales

Se han puesto miles de ejemplos antes. Las comorbilidades (enfermedades) de una persona hacen que tengamos que cubrir otros microorganismos menos frecuentes o más difíciles de tratar. Es habitual que las comorbilidades que condicionen la selección del antibiótico sean: inmunodepresión (bien sea por enfermedad oncológica o no oncológica o bien por tratamiento - incluidos aquellos que toman de forma permanente corticoides), diabetes mellitus (son, de hecho, pacientes inmunodeprimidos, aunque la analítica diga que tengan unbuen número de leucocitos, la capacidad de combatir infecciones está muy afectada en estos pacientes y tienen mayor predisposición a infecciones por algunos microorganismos especialmente Pseudomonas aeruginosa), EPOC (bronquitis crónica irreversible por tabaco y 4ª causa de mortalidad en el mundo, con reconocido aumento de riesgo de infecciones respiratorias de repetición y aclaramiento mucociliar disminuido, lo que complica el manejo de dichas infecciones), fibrosis quística, cirrosis hepática, VIH no controlado, adictos a drogas por vía parenteral, alteraciones anatómicas de la vía urinaria (que impiden el uso de fosfomicina o nitrofurantoína en muchos casos), entre otros.

Aislamientos microbiológicos previos

A la hora de poner un antibiótico es (o debe ser) práctica habitual ver si ya se consta de un cultivo positivo previo que oriente sobre el antibiótico a escoger. Si la persona, por ejemplo, tiene infecciones de orina de repetición por una Klebsiella pneumoniae resistente a fosfomicina pero sensible a cefuroxima, podemos ante una nueva sospecha de infección de orina emplear cefuroxima (además, Klebsiella pneumoniae es intrínsecamente resistente a nitrofurantoína).

Si la persona tiene aislados previos por Pseudomonas aeruginosa podemos considerar cubrirlo a la hora de escoger la antibioterapia empírica (Pseudomonas aeruginosa es un microorganismo muy importante y frecuente pero en casos sin ningún tipo de complejidad no suele cubrirse habitualmente).

Si la persona tiene avisos por parte de Medicina Preventiva de colonización previa por un microorganismo multirresistente como Klebsiella pneumoniae BLEE, habrá que tenerlo en cuenta (con matices) a la hora de seleccionar el tratamiento antibiótico empírico.

Y así con todo. Siempre hay que repasar los aislamientos microbiológicos recientes, si los hay.

Exposición previa a antibióticos

El uso de antibióticos siempre conlleva un riesgo, siempre, que es la selección de mutantes resistentes. En una población microbiana normal SIEMPRE va a haber un pequeño porcentaje de mutantes resistentes al antibiótico que estemos usando. Esto no significa que no vayamos nunca a ser capaces de erradicar una infección por este motivo, nada más lejos de la realidad, una resistencia antimicrobiano no indica inmunidad a un antibiótico sino tasa de éxito. Si nosotros empleamos una dosis adecuada y una duración de tratamiento adecuado, vamos a hacer capaces de impedir igualmente que esa población minoritaria de mutantes resistentes no se multiplique, lo que nos permite erradicar la infección. Y aunque no lo he explicado hay mayor tasa de éxito con antibióticos bactericidas para eso como son los betalactámicos - los mejores bactericidas - y las quinolonas; otros sólo inhiben el crecimiento, no matan, son bacteriostáticos, como los macrólidos (azitromicina). De ahí que se prefiera el uso de betalactámicos, por ser más erradicadores. Además, todo lo anterior sirve para explicar algo fundamental:

SIEMPRE HAY QUE CUMPLIR CON EL REGIMEN ANTIBIÓTICO

Aunque uno se encuentre mejor al tercer día y le hayan prescrito 7 días. No es que esos 7 días sean aleatorios, son el resultado de estudios que han demostrado que con esa duración de tratamiento con ese antibiótico se consigue la erradicación de la infección aunque la mejoría clínica haya tenido lugar antes. Por eso, aunque te encuentres mejor, cumple con la duración y la dosis del tratamiento antibiótico ya que, de lo contrario, hay más riesgo de recidiva (recurrencia) y fracaso de tratamiento.

Que haya mejoría clínica en los primeros días, antes de que se terminen el número de días prescrito, es de hecho algo esperado y normal. Uno nunca se va a curar sintomáticamente con una dosis de antibiótico (salvo rarísimas excepciones, como la sífilis primaria) pero si que uno debe esperar una mejoría pasadas unas 48-72 horas (por eso, muchas veces, se recomienda reevaluar pasados 2-3 días). En el caso de la fiebre, lo conocido como defervescencia (dejar de tener fiebre) suele tener lugar en esas primeras 48-72 horas. Pero una vez que uno haya mejorado, aún no se ha curado, aún no se ha asegurado la erradicación de la infección, por lo que nunca hay que suspender prematuramente un tratamiento antibiótico. Esto, la duración del tratamiento antibiótico, está, no obstante, en continua revisión (de hecho, gracias a estudios recientes se ha podido demostrar que las neumonías no complicadas pueden tratarse durante sólo 5 días en lugar de los clásicos 7 días).

A pesar de todo, a veces por desgracia, uno aunque cumpla con la antibioterapia termina seleccionando aislados que, no es que sean mutantes resistentes, es que estaban ahí y eran intrínsecamente resistentes a ese antibiótico. El caso más claro es la relación de cefalosporinas con los enterococos. Los enterococos son intrínsecamente resistentes a cefalosporinas y, en ocasiones, cuando se usan cefalosporinas, la persona puede terminar adquiriendo una infección por enterococo.

Cabe mencionar también el manido caso de la diarrea postantibiótica. En la gran mayoría de casos esta diarrea es fruto de la destrucción de la flora digestiva comensal, y nada más. Sin embargo, al quedar libres más sitios de adhesión (por ya no estar ocupados por microorganismos de la flora normal), algunos microorganismos patógenos pueden aprovecharlo para adherirse y aprovechar ese momento de vulnerabilidad para producir una infección gastrointestinal. Y en esto es un experto Clostridium difficile cuyo régimen de tratamiento es especial, completamente distinto al de cualquier otra infección y que es crítico tratar ya que las infecciones por este microorganismo pueden ser muy graves. De hecho, una de las principales indicaciones del famoso transplante fecal es precisamente la infección por Clostridium difficile recurrente y resistente a otros tratamientos.

Antibiograma

Cuando uno tiene un cultivo positivo, el laboratorio informa de la identificación de un microorganismo. Acto seguido, en la gran mayoría de casos (no en todos) se hace estudio de sensibilidad para estudiar in vitro a qué antibióticos un microorganismo es sensible y a cuáles es resistente. Esto lleva su tiempo (nunca preguntes por el resultado de un cultivo de orina el mismo día que te lo toman, ni casi al día siguiente salvo que sea negativa), en general, se require unas 18-24 horas para el crecimiento de la mayoría de microorganismos (otros tardan mucho más) y otras 16-20 horas para tener los resultados de un estudio de sensibilidad (aunque el laboratorio cuenta con pruebas rápidas y trucos para ir adelantando algo cuando ya tiene una colonia que estudiar).

Las PCR permiten el diagnóstico rápido de infecciones. Sin embargo, ojo, una PCR no es un cultivo, es un método de microbiología molecular que únicamente indica presencia de material genético en esa muestra, es decir, sólo te dice que ahí hay ADN de un microorganismo pero no te dice si es viable (vivo) o no, si es el causante o no de la infección y habitualmente (aunque esto está cambiando) no te dice si es sensible o no a antibióticos. No obstante, se recurre cada vez más a la PCR para diagnóstico rápido, especialmente en medio hospitalario.

Estos métodos lo que nos ayudan es a usar antibioterapia dirigida. Todo lo que hemos hablado antes es antibioterapia empírica, es decir, tratar a ciegas, suponiendo microorganismos que participan y su perfil de sensibilidad, pero no tenemos una certeza. Cuando al fin tenemos una certeza microbiológica, podemos entonces dirigir el tratamiento, dejar de usar empirismos. El antibiograma nos puede decir, por ejemplo, si el antibiótico que se ha iniciado no sirve porque el microorganismo es resistente y también nos ayuda a escoger un antibiótico de un espectro más estrecho. ¿Y esto por qué es importante? ¿No es mejor yo, que estoy grave y me quiero curar cuanto antes, que me metan cañonazos que me aseguren que me van a curar de la infecciones? Bien, en ocasiones, uno no es tan rígido (especialmente en entorno UCI y en las primeras horas de una infección grave, uno puede mantener ese espectro amplio para asegurarse buena evolución) pero lo ideal y lo que recomiendan todos los PROA (programas de optimización de antibióticos) de todos los hospitales es que se estreche el espectro al mínimo necesario en cuanto sea posible. Pero ¿esto por qué? Pues porque, aunque yo no soy del club de fans de tragedia persistente del "vamos a morir todos por infecciones multirresistentes en el futuro", sí es cierto e innegable que la resistencia a antibióticos es un problema cada vez mayor. Antes no había estos problemas y la antibioterapia era mucho más fácil, ahora nos encontramos con muchos casos en los que no podemos usar muchos antibióticos por resistencia siendo especialmente complicado cuando no podemos usar betalactámicos.

Vamos a explicar esto de forma sencilla. Al estrechar el espectro nos aseguramos que estamos tratando con fin erradicador una población microbiana sensible a ese antibiótico en particular (por ejemplo, al usar penicilina para una infección cutánea por un estreptococo sensible a penicilina) y no actuamos sobre otros. Si, en cambio, empleásemos un espectro demasiado amplio de forma mantenida (por ejemplo, mantener meropenem - uno de los antibióticos más potentes - para una celulitis por estreptococo sensible a penicilina) estaremos ejerciendo presión antibiótica no sólo sobre ese estreptococo sino sobre muchos otros microorganismos que no tenemos por qué tratar lo que puede hacer que esos otros microorganismos a lo que les está cayendo el chorreo, de forma subóptima por no estar ajustado el tratamiento para ellos, terminen desarrollando mecanismos de resistencia frente a dicho antibiótico o se termine por favorecer la multiplicación de mutantes resistentes que existían previamente (pues se eliminan las sensibles, dejando más espacio y nutrientes a las resistentes para multiplicarse).

Es por ello que el antibiograma nos ayuda a seleccionar mejor los antibióticos. Un ejemplo: Escherichia coli BLEE, por ejemplo, es resistente a muchos betalactámicos y, como ya se ha explicado, se ha vuelto comunitario por lo que no es raro ver, por ejemplo, infecciones de orina de adquisición comunitaria por E.coli BLEE en ancianitos. ¿Qué ocurre? Que uno puede pensar, pues voy a usar ertapenem que puede emplear ambulatoriamente de forma intramuscular y que sé que es sensible, cuando existe una opción mil veces mejor en muchos casos y que no ejerce casi presión antibiótico en otros nichos no urinarios, que es el caso de fosfomicina. Y es que si la infección de orina es baja, con poca repercusión clínica, que se aísle un Escherichia coli BLEE no la convierte en complicada. Muchos son sensibles a fosfomicina y con este sencillo antibiótico (fosfomicina) puede tratarse una infección por un microorganismo multirresistente sin riesgo a exponer a alguien a un espectro antibiótico demasiado amplio.

Otros factores

Finalmente, a la hora de escoger un antibiótico, entran en juego otros factores. Por ejemplo:

• Alergias: si la persona es realmente alérgica a un antibiótico tendré que emplear otro.
• Embarazo/Lactancia: muchos antibióticos están contraindicados (especialmente en el I trimestre).
• Tolerancia oral: si la persona no puede tragar habrá que ingeniárselas con administrar antibióticos por otras vías, incluso a veces puede justificar esto un ingreso hospitalario.
• Posología: a igualdad de efecto e indicación, podemos decantarnos por una antibiótico más fácil de usar que otro. Por ejemplo, es más cómodo levofloxacino (que es una vez al día) que ciprofloxacino (que son dos veces al día). Ojo! Aquí no entra la azitromicina. Que el tratamiento sea sólo 3 días ayuda al cumplimiento terapéutico pero no está en igualdad de uso a otros antibióticos en la gran mayoría de casos.
• Interacciones medicamentosas: a veces no podemos usar un antibiótico si va a afectar la disponibilidad en sangre de otro que la persona ya tomaba y no puede dejar, debiendo buscar alternativas.
• Preferencia del prescriptor: es el motivo claramente más débil para guiar la selección de un antibiótico pero, como ejemplo personal, en mel hospital cefazolina 2g al día es equivalente a cloxacilina 2g cada 6 horas para una bacteriemia ("""infección en la sangre""") por Staphylococus aureus sensible. Puede parecer que cefazolina es mejor, sólo molestas al paciente 1 vez al día pero el día que te das cuenta de que a enfermería se le ha olvidado ponerla LA dosis de cefazolina al paciente es el día que te das cuenta de que no, mejor cloxacilina (que son 4 veces al día y si, por algún casual, se olvida poner una dosis, "no es tan importante").

PERO ENTONCES, ¿POR QUÉ SE USA TANTO AUGMENTINE Y AZITROMICINA?

En realidad la respuesta a esto es muy fácil: por comodidad.

Esto no es un manifiesto en contra de estos antibióticos. Cada vez los médicos prescriben mejor y ya no se abusa tantísimo como antes, ya solo tanto.

Augmentine (amoxicilina-clavulánico) es un magnífico antibiótico, es uno de los grandes inventos de la farmacopea moderna. Con amoxicilina-clavulánico, corticoides y furosemida puedes hacer virguerías. Es un antibiótico que sirve para casi todo, con un espectro antibiótico muy amplio, muy pero que muy amplio, la gente no es consciente de ello, es más amplio de lo que la gente imagina. Salvo Pseudomonas aeruginosa y multirresistentes, cubre casi todo lo esencial en lo que uno piensa en medio comunitario o incluso medio IRAS. Pero es precisamente por eso, porque la comodidad de su prescripción, porque no exige pensar mucho, que se usa tanto. ¡Pues claro que puedes tratar y curar una infección de orina con amoxicilina-clavulánico! Pero la cosa no es tan sencilla, si tienes en cuenta todo lo anterior. Augmentine es lo fácil y a lo que recurrimos también todos cuando uno no tiene ni idea. ¿Fiebre que orienta a infección sin foco claro? Pues augmentine, todo el mundo lo hace. Sirve también como ansiolítico para el prescriptor, te vas a casa más tranquilo. Por eso se ha abusado tanto sólo que ahora gracias a una mejor formación, uno se ve menos obligado a pegar estos palos de ciego con augmentine. Y, por supuesto, hay muchas situaciones en las que sigue siendo el mejor antibiótico, una cosa no quita la otra.

¿Y azitromicina? ¿Es que la odio? ¿Tengo algo en contra? ¿Me ha hecho algo la azitromicina? Bueno, no es que la odie, es que es un mal antibiótico, un antibiótico muy limitado, útil por supuesto en algunos casos (y en contadas ocasiones el más útil) pero, si la vas a usar para tratar infecciones forma genérica como tantas veces se hace entonces sí, lo diré sin ningún reparo, que para eso es un antibiótico pésimo. Lo que pasa es que es el famoso "antibiótico de los 3 días" y eso hace que sea muy fácil convencer al paciente. ¡Ay son sólo 3 días! Mejor que no quiero que tome mucho antibiótico. Es algo muy atrayente para el paciente. La idea de que das algo que necesita menos días, así que igual es que es más efectivo, un sesgo cognitivo. Pero como hemos visto azitromicina tiene un espectro muy limitadito y no es el mejor en ninguno de los 3 medios (comunitario, IRAS, nosocomial). ¿A un adolescente con clínica catarral y febrícula? Vale ¿A un joven con bronquitis que no ha resuelto con amoxicilina? Ok ¿Aun ancianito con tos purulenta de más de 1 semana y sin fiebre? Pues no.

CONCLUSIONES

Aunque hablar de antibióticos, infecciones y microbiología para mí es de lo más apasionante y me haya extendido quizás demasiado, al final el mensaje que uno quiere transmitir es el siguiente:

1. Apréndete el nombre de los antibióticos que se te prescriban (y de cualquier fármaco en general). Eres el primero que lo debe saber, es importante por tu salud, no son ni mucho menos todos iguales y ayuda mucho al médico ya que no, no siempre está todo en el ordenador.
2. La azitromicina no es igual de efectiva ni mejor por ser "el antibiótico de los tres días". Tiene un espectro antibiótico muy limitado y unas indicaciones muy concretas, no sustituyen a otros en muchas situaciones ni tan siquiera ambulatorias ni son la alternativa razonable a muchos de ellos. Se abusa de este antibiótico y, repito, no: que sean 3 días no significa que sea mejor.
3. Sigue habiendo una sobreprescripción de augmentine. Está muy bien indicado en muchos caso pero no en otros. No lo necesitas en muchos casos incluido en casos de faringitis o infecciones respiratorias no graves.
4. Completa SIEMPRE la duración y dosis del tratamiento antibiótico que se te prescriba. Nunca dejes de usarlo porque notes mejoría clínica. Eso es normal que ocurra los primeros días pero si lo suspendes prematuramente hay riesgo de recurrencia y selección de microorganismos resistentes.